Atelier N° 2

Surmédicalisation: État des réflexions et

des actions dans différents pays

Modérateurs : François Pesty et Alain Siary

Intervenants par Vidéo / Audio / Diaporama :

Déroulement de l’atelier

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9h30 – 9h35 – François PESTY – Présentation de l’atelier – Démarche méthodologique

9h35 – 10h00 – La situation caricaturale des Etats-Unis d’Amérique : “the US disadvantage“, “Shorter lives, poorer health“ (rapport de l’IOM), “Trends in overuse, underuse and misuse“ – Authors : Steven WOOLF, Minal KALE

10h00 – 10h25 – Les listes à faible valeur : “Choosing Wisely“ (ABIM Foundation / Consumer Reports), “do not do recommendations“ (NICE), “D Grade“ (U.S. Preventive Services Task Force), “disinvestment“ (Australia), Authors : Adam ELSHAUG, Christine CASSEL, Kevin VOLPP, Sarah GARNER

10h25 – 10h45 – Les soins centrés au patient : “Shared decision making“, “Informed consent” et “patient empowerment”, “Early palliative care“ – Authors : Harlan KRUMHOLZ, Timothy QUILL, Jennifer TEMEL, Jane WEEKS

10h45 – 11h00 – La visite académique : “Academic detailing”, “counter detailing” or “outreach visits” – Author : Jerry AVORN

11h00 – 11h15 – Les critères intermédiaires : “Surrogate outcome”, “Surrogate end points” – Author : Staffan SVENSSON

11h15 – 11h30 – Les politiques de gestion des conflits d’intérêts – Authors : Lisa BERO, Susan NORRIS

11h30 – 11h45 – Pause (participants) / Préparation synthèse (Animation)

11h45 – 12h45 – Restitution en plénière des ateliers N°1 et N°2

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Steven Woolf : The US disadvantage, Shorter lives, poorer health

URL de la vidéo : http://www.iom.edu/Reports/2013/US-Health-in-International-Perspective-Shorter-Lives-Poorer-Health/Video.aspx

Cliquer sur les images ci-dessous pour vous rendre sur les pages web correspondantes
aux travaux de Steven WOOLF, ou les télécharger pour les publications en accès libre…

 

Steven WOOLF est professeur de médecine familiale, à RICHMOND, Virginie, USA. Il a présidé le comité de l’Institut de Médecine qui a établit le rapport « Des vies plus courtes, une santé moins bonne » et a signé un article présentant ce travail publié online dans le JAMA en janvier 2013.

 Commentaire du modérateur : Si en espérance de vie les françaises sont effectivement nettement mieux classées que les américaines, les français n’occupent pas une place beaucoup plus enviée que celle des américains…

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Minal Kale : Trends in overuse, underuse and misuse

Cliquer sur l’image ci-dessous pour ouvrir la présentation diapositives réalisée par Minal KALE spécialement pour le colloque. Puis, lancer le diaporama (touche F5) pour écouter l’enregistrement audio de Minal Kale.

Cliquer sur l’image ci-dessous pour vous rendre sur la page web du travail publié par Minal KALE et al.

Minal KALE est médecin associée, en Médecine Interne, au Mount Sinaï Hospital de New York, USA.
Elle nous a présenté son étude publiée online dans le JAMA Intern Med (anciennement Arch Intern Med) le 24 décembre 2012.

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Adam Elshaug : The Value of Low-value lists

Cliquer sur l’image ci-dessous pour ouvrir la présentation diapositives
réalisée par Adam ELSHAUG spécialement pour le colloque.

Cliquer sur les images ci-dessous pour vous rendre sur les pages web correspondantes
aux travaux d’Adam ELSHAUG, ou les télécharger pour les publications en accès libre…

Adam ELSHAUG est un chercheur australien qui travaille à Sydney au National Health and Medical Research Council, du ministère de la santé en Australie et à l’université d’Adelaïde, ainsi qu’aux USA, à la célèbre Harvard Medical School de Boston, au sein du département de « politique de santé » (Department of Health Care Policy). Adam a orienté ses travaux de recherche sur le « désinvestissement » des soins à faible valeur pour le patient, un domaine dont il est l’un des meilleurs spécialistes internationaux.

Voici le résumé de son travail :

– De nombreux pays cherchent maintenant à identifier et réduire les prestations de santé qui procurent peu ou pas de bénéfice au patient, que leur utilisation soit excessive ou inappropriée,

Pourquoi identifier de tels gaspillages ?

 – Pour des raisons éthiques il est impérieux de garantir la sécurité des patients, et donc éviter les tests et traitements qui peuvent nuire directement ou indirectement à la santé du patient sans apporter un bénéfice proportionné,

– Un impératif de qualité afin d’évaluer et de récompenser les bonnes pratiques,

– Un impératif économique pour réduire les dépenses et diffuser les innovations ayant un bon rapport coût/efficacité,

 – Le NICE a commencé à se pencher sur cette question en 2005 avec ses « do not do recommendations » (Cf. plus loin),

 – L’initiative la plus récente dans ce domaine est la campagne « Choosing Wisely » aux USA, conduite par la Fondation ABIM (Cf. plus loin),

 – L’ U.S. Preventive Services Task Force (Cf. infra),

 – L’une des principales difficultés de la démarche est d’identifier les prestations candidates au « désinvestissement », et de prioriser les stratégies visant à en réduire l’utilisation,

 – Les prestations inefficaces et/ou dangereuses pour tous les patients dans toutes leurs indications, sont rares ;

 – Le plus souvent un service ayant une faible valeur dans certaines circonstances cliniques peut avoir une valeur élevée dans d’autres situations,

 – Cette hétérogénéité clinique complique l’identification des services à faible valeur,

 – Des interventions bénéfiques pour une population et une situation clinique spécifique, sont souvent généralisées à des patients chez lesquels le bénéfice n’a jamais été démontré,

 – Le manque d’information détaillée sur le contexte clinique dans les bases de données administratives rend particulièrement difficile l’identification et l’évaluation des services à faible valeur, ainsi que la mise en place de stratégies dissuasives de limitation du remboursement dans les situations inappropriées,

 – L’avenir est au développement d’outils technologiques fiables permettant d’identifier la faible valeur au moment du soin : système de support décisionnel encourageant l’usage de traitements ayant de bonnes chances de réussir et décourageant l’utilisation de ceux dont l’inutilité est probable,

 

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U.S. Preventive Services Task Force : Grade D recommendations »

L’ U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) propose depuis 2007 des recommandations de Grade “D” (déconseillé) pour des services de prévention (ex: PSA pour le dépistage du cancer de la prostate), accessible à partir d’un moteur de recherche (Ex: “Cancer grade D”).

Cliquer sur l’image pour découvrir les 236 résultats de la recherche
des soins (préventifs) déconseillés dans le cancer par l’USPSTF aux USA

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Christine Cassel : The Choosing Wisely campaign

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correspondant au travail publié par Christine CASSEL et James GUEST

Christine CASSEL, Médecin gériatre de formation, Philadelphie, Etat de Pennsylvanie, est l’actuelle présidente de l’ABIM (American Board of Internal Medicine, une fédération de spécialités médicales, qui depuis 75 ans assure notamment la certification des internes en médecines aux USA) et de l’ABIM Foundation, une fondation créée en 1999 par l’ABIM et financée notamment par la Robert Wood Johnson Foundation, qui consacre son action à « professionnaliser la médecine dans le but d’améliorer la santé des américains ». Elle devrait prendre cet été ses nouvelles fonctions de présidente du National Quality Forum, une organisation à but non lucratif dont l’objectif est l’amélioration de la qualité des soins aux USA.

C’est sous la présidence de Christine CASSEL que la campagne « Choosing Wisely » a été initiée et développée :

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Cliquer sur les images ci-dessous pour télécharger les plaquettes-patients élaborées par « Consumer
Reports », première association de consommateurs aux USA, en collaboration avec les sociétés savantes
Versions longues (en haut), version courte (en bas)

Brulûres d’estomac et reflux gastro-     Les décisions difficiles dans le cancer     Ne vous précipitez-pas sur les
oesophagiens                                                                                                                           antibiotiques dans la sinusite

Cliquer sur les images ci-dessous pour télécharger les 5 recommandations élaborées par l’ASCO, société américaine d’oncologie clinique, pour les patients atteints de cancer (recommandations page de gauche, sources et méthodologie page de droite).

Les listes de soins à faible valeur établies par les sociétés savantes et plaquettes-patients élaborées par Consumer Reports pour la campagne « Choosing wisely » sont accessibles ici, l’ensemble des listes est téléchargeable là.

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Kevin Volpp : The Choosing Wisely campaign

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correspondant au travail publié par Kevin VOLPP et al.

Kevin VOLPP est professeur de médecine au département de médecine de l’université de Pennsylvanie (Perelman School of Medicine). Il travaille également au centre de recherche et de promotion de l’égalité d’accès au soins (Center for Health Equity Research and Promotion), rattaché au Centre médical du Veterans Affairs de Philadelphie, et dirige le centre de recherche en économie comportementale et incitations financières en santé (Center for Health Incentives and Behavioral Economics at the Leonard Davis Institute), Pennsylvanie, USA.

Les travaux de Kevin VOLPP concernent donc la « régulation » des systèmes de santé. A la question « comment réguler les soins de faible valeur ? », il propose plusieurs pistes :

– Faut-il augmenter le reste à charge (« patient co-payments ») pour les services à faible valeur et le diminuer pour ceux à forte valeur ? . L’idée est de mieux rembourser le patient « vertueux » grâce aux VBID (Value-based Insurance Design).

– L’augmentation du reste à charge réduit fortement l’utilisation (risque de renoncement aux soins et d’augmentation du coût globale : les économies réalisée sur les médicaments peuvent être compensées par davantage de recours aux urgences et à l’hospitalisation).

– En revanche, la diminution du reste à charge n’augmente que très peu l’utilisation (asymétrie) ;

– Théoriquement l’augmentation du reste à charge pourrait dissuader le patient d’opter pour des soins sans valeur ;

– Cependant, pour deux raisons, cette solution est imparfaite :

– Les patients ont souvent besoin d’être guidés dans leur choix, et sont nombreux à faire confiance au médecin,
– Même les médecins ont souvent une faible connaissance des services à faible valeur, certains présentent des conflits d’intérêts qui les poussent à les utiliser de manière excessive,

– La prochaine étape consiste à passer de la définition des listes à faible valeur, aux démarches à mettre en œuvre pour en réduire l’utilisation : Politique de rémunération des médecins, contrats d’assurance à la carte, accompagnement social (patients) et professionnel (médecins) fondé sur les preuves cliniques et l’évaluation médico-économique.

 

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Sarah Garner : NICE « Do not do recommendations » (« Ne pas faire »)

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correspondant au travail publié par Sarah GARNER et al.

Sarah GARNER est Directrice associée en recherche et développement au NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, équivalent britannique de la HAS), Londres, Royaume Uni.

Que sont les « Do not do recommendations » ?

– Pendant les dix dernières années, le NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence) a identifié plus de 800 interventions cliniques candidates au désinvestissement,

– Les conditions économiques actuelles imposent aux systèmes de santé de trouver des solutions afin de mieux contrôler les coûts sans pour autant réduire la qualité des soins,

– L’un des outils à notre disposition est le « désinvestissement » : « Processus d’arrêt partiel ou total du financement des pratiques, procédures, technologies, médicaments qui n’améliorent pas ou peu la santé et sont coûteux »,

– Depuis 1999, le NICE a aidé le NHS (sécurité sociale au Royaume Uni) à identifier les prestations à faible valeur dont on pourrait se passer : inefficacité clinique (et donc inefficience), faible rapport bénéfice/risque, absence de preuve d’efficacité,

– Le NICE a également travaillé avec la collaboration COCHRANE pour identifier parmi ses revues celles qui concluent sur la non recommandation d’une intervention ou préconisent de la réserver à des fins de recherche,

– Cette activité du NICE étant restée méconnue, il a été décidé de promouvoir le désinvestissement en compilant dans une base de données les « do not do recommendations » et en les rendant accessibles à partir d’un moteur de recherche sur internet : http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/

– Une coopération entre le Centre COCHRANE du Royaume Uni et le NICE autorise celui-ci à rédiger les résumés des dernières revues publiées par COCHRANE qui déconseillent des interventions ou ne les recommandent pas, et à les publier sur un site dédié de l’assurance maladie « NHS evidence » : http://www.evidence.nhs.uk/ (Site uniquement accessible aux sujets de sa majesté…),

– En réalité, il existe peu de soins ou services candidats au désinvestissement total. Certaines interventions à faible valeur pour la plupart des patients, peuvent s’avérer être bénéfiques pour quelques individus et peuvent représenter une option, voire un dernier recours,

– Plus souvent, c’est l’absence de preuve d’un bénéfice qui domine, notamment pour certains sous-groupes, plutôt que la preuve d’absence de bénéfice ou de nocivité,

– Afin de suivre les éventuels mauvais usages (overuse, misuse), les données d’utilisations actuellement disponibles en médecine ambulatoire (mais généralement pas pour l’hôpital) ne permettent pas d’identifier les indications spécifiques, ce qui constitue une limite importante pour évaluer le coût de ces gaspillages ou pour tracer l’appropriation des « do not do recommendations »…

Exemple de requête possible sur le moteur de recherche des « do not do recommendations » du NICE :

Cliquer sur l’image ci-dessous pour vous rendre sur le moteur de recherche du NICE

En sélectionnant dans les listes déroulantes « Cancer », puis « Lung Cancer » (cancer du poumon), puis « Technology appraisals » (évaluation des nouvelles technologies), voici le résultat de la recherche :

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 On observera donc qu’au Royaume Uni, le pemetrexed n’est pas recommandé dans le cancer du poumon à non petites cellules locallement avancé ou métastasé…

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Harlan Krumholz : Shared decision making

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correspondant au travail publié par Harlan KRUMHOLZ

Harlan KRUMHOLZ est professeur de médecine en cardiologie, en santé publique et médecine d’investigation à la faculté de médecine de Yale, il dirige l’un des centres (nationaux) de recherche et d’évaluation des résultats cliniques (Center for Outcomes Research and Evaluation) de l’hôpital de Yale-New Haven, dans le Connecticut, USA, et est membre du bureau dirigeant du PCORI (Patient-Centered Outcomes Research Institute) une organisation centrale dans la réforme Obama, dont la mission est « d’aider les patients / usagers à prendre des décisions éclairées sur leur santé, et d’améliorer la qualité des soins prodigués et les résultats de santé par la production et la promotion d’informations fondées sur les preuves et provenant d’une recherche guidée par les patients, les offreurs de soins et l’ensemble de la communauté de la santé ». La vision du PCORI : Faire en sorte que « les patients et le public puissent disposer des informations nécessaires à une prise de décision qui reflète leur souhait de santé ». Le PCORI est notamment chargé de sélectionner les projets et de répartir les subventions pour la recherche comparative sur les produits de santé au niveau fédéral.

Harlan KRUMHOLZ est l’auteur d’un article d’opinion dans le JAMA en 2010, dont nous pourrions traduire le titre par « Le consentement éclairé recentre le patient au cœur du soin ». Après avoir rappelé la définition donnée en 2001 par l’Institut de Médecine à la notion essentielle du « Patient centeredness » (aptitude à placer le patient au centre des soins), l’une des six vertus d’un système de santé de haute qualité selon l’IOM, à savoir « prodiguer des soins conformes aux préférences, aux besoins et aux valeurs du patient, et garantir que les valeurs du patients guident toutes les décisions médicales » et après avoir souligné l’importance accordée par l’IOM et d’autres observateurs à ce que les soins soient basés sur des preuves et à ce que le dialogue soit encouragé entre médecins et patients dans le processus de prise de décision, KRUMHOLZ précise les situations qui échappent à ces bons principes. Dans certains cas, comme dans l’urgence médicale, lorsque les patients ne sont pas en mesure de participer à la décision, les médecins sont fondés à mettre tout en œuvre pour sauver la vie de leur patient sans avoir dialoguer avec lui. Néanmoins, même dans de telles circonstances, le besoin de prendre en compte les préférences du patient compte de plus en plus. Dans bien des procédures programmées, des prises en charge de patients chroniques, des situations sérieuses pour lesquelles il existe de nombreuses alternatives présentant des risques et bénéfices qui diffèrent, la bonne décision pour le patient ne peut être prise qu’avec son implication ou celle de ses proches. Etudes à l’appui, le cardiologue constate que malheureusement les efforts actuellement portés à l’information des patients sont notoirement insuffisants.

Pour améliorer la situation, Harlan KRUMHOLZ propose pour tout patient devant subir une procédure élective (programmée), qu’il lui soit remis par son médecin un document de consentement éclairé synthétique, standardisé et personnalisé, détaillant les informations dans 5 domaines :

– Les risques,
– Les bénéfices,
– Les alternatives
– L’expérience,
– Le coût

Cela afin de fournir aux patients l’information minimale dont ils ont besoin pour « challenger » la décision et pour faciliter un dialogue constructif avec les médecins. Les estimations de risque et de bénéfice attendu doivent prendre en compte les caractéristiques uniques de chaque patient. Lorsque le bénéfice est incertain, le patient doit être informé. De la même façon, l’information sur la performance du clinicien et de l’institution en termes de résultats cliniques et de comparaisons (benchmark) doit être délivrée. A minima, les informations chiffrées sur l’expérience et les volumes d’intervention doivent être données. Le patient doit aussi recevoir une information sur les coûts, en particulier ceux qu’il devra supporter, et cela idéalement en tenant compte de sa couverture assurantielle. Les patients devraient pouvoir disposer au moins d’une journée pour prendre connaissance du formulaire de consentement éclairé avant l’acte programmé, ce qui nécessite un changement dans l’organisation des soins pour la plupart des institutions hospitalières…

Ci-dessous l’exemple de formulaire de consentement éclairé fourni par le Pr Harlan KRUMHOLZ pour ses patients devant subir une angioplastie coronaire (Extrait de l’article du JAMA).

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Timothy Quill : Early Palliative Care

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger l’article de Timothy QUILL et Amy ABERNETHY
publié dans le New England Journal of Medicine

Timothy QUILL est professeur de Médecine, de Psychiatrie et d’humanités médicales à la faculté de médecine de Rochester, dans l’Etat de New York, USA. Il dirige également le Centre d’éthique, d’humanités et de soins palliatifs de Rochester.

Eminent spécialiste des soins palliatifs, et pour faire face au développement actuellement rapide de cette discipline, Timothy QUILL a proposé en mars 2013 dans une tribune publiée par le New England Journal of Medicine, et qu’il a cosigné avec sa jeune collègue Amy ABERNETHY de l’université de Duke, à Durham, Caroline du Nord, de créer une organisation plus soutenable en associant aux spécialistes des « généralistes » des soins palliatifs.

En effet, les soins palliatifs, pratiqués depuis plusieurs siècles de manière informelle, viennent d’être élevé au rang de spécialité médicale à part entière aux USA. Les spécialistes de la discipline commencent à manquer, puisque la consultation qu’ils proposent a prouvé qu’elle améliorait la qualité des soins, réduisait les coûts, et parfois même augmentait la survie des patients (cf. infra : Les soins palliatifs précoces dans le cancer bronchique métastasé).

Certains éléments de base de la discipline, tels que l’alignement des thérapeutiques sur les objectifs du patients et la gestion des traitements symptomatiques, devraient être des aspects routiniers des soins délivrés par n’importe quel praticien hospitalier, quelque soit sa spécialité.

En revanche, d’autres domaines de compétences sont plus complexes et requièrent des années d’apprentissage et de pratique pour être mis en œuvre, comme par exemple, négocier un entretien difficile avec la famille, gérer une détresse existentielle dissimulée, prendre en charge des symptômes réfractaires.

Alors qu’aujourd’hui l’intérêt des soins palliatifs est reconnu, les spécialistes sont quelque fois mobilisés pour la totalité des soins palliatifs à délivrer, indépendamment de leur complexité.

Aussi, Timothy QUILL considère-t-il la nécessité dans un « plan de développement » de la délivrance des soins de fin de vie de faire la distinction entre les soins palliatifs dits « primaires » (compétences que tout clinicien devrait avoir) et les soins palliatifs dits « spécialisés » (compétences pour prendre en charge des situations plus complexes ou difficiles), de sorte que les deux types de praticiens coexistent et s’entraident ; Ce concept n’est pas nouveau puisqu’aux USA dans les années 1990, l’accent était mis sur l’importance de former l’ensemble des praticiens aux soins palliatifs.

Chaque spécialité médicale (oncologie, cardiologie, soins intensifs, gériatrie, médecine interne, chirurgie et autres) et les systèmes de santé devraient définir les compétences en soins palliatifs primaires que leurs membres doivent acquérir et pratiquer, et délimiter les situations où il devient nécessaire de faire appel à un spécialiste de la discipline.

Les principes élémentaires des soins palliatifs primaires devraient être enseignés y compris aux cliniciens à mi-carrière, et renforcés aux moyens d’une évaluation des pratiques professionnelles ; Dans le même temps, les spécialistes de la discipline doivent accepter l’idée que la pratique des soins palliatifs primaires, loin de leur faire concurrence, permettra de faire fleurir cette branche de la médecine.

L’AHRQ (équivalent de notre HAS) a accordé une subvention à l’ASCO (Société Américaine d’Oncologie Clinique) pour qu’en partenariat avec l’AAHPM (American Academy of Hospice and Palliative Medicine) elle puisse renforcer les connaissances de base des oncologues en matière de soins palliatifs ;

Des efforts similaires pourraient permettre d’étendre les soins palliatifs à une population de patients gravement malades, souffrant d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance respiratoire chronique, de maladie d’Alzheimer ou autres conditions.

Certains soins palliatifs de base (exemple : principes de prise en charge de la douleur et discussions sur le pronostic) sont nécessaires quelque soit la discipline médicale. Tandis que d’autres sont plus spécifiques à telle ou telle spécialité (exemple : la prise en charge de la dyspnée sévère par un pneumologue).

Ci-dessous, la répartition des compétences en soins palliatifs primaires et spécialisés (Extrait de l’article du New England Journal of Medicine, en libre accès)

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TT..

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Jennifer Temel : Early Palliative Care

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger l’étude marquante de Jennifer TEMEL et al.
publiée dans le New England Journal of Medicine (en libre accès)

Jennifer TEMEL dirige le service d’oncologie thoracique du Massachusets General Hospital de Boston, et est Directrice associée au Dana-Farber/Partners CancerCare (partenariat pour la prise en charge des patients cancéreux adultes hospitalisés dans les 3 hôpitaux de Boston affiliés à la fameuse Harvard Medical School, à savoir le Dana-Farber Cancer Institute, le Brigham and Women’s Hospital et le Massachusetts General Hospital Cancer Center où elle intervient en hématologie / oncologie), Massachusets, USA.

Jennifer TEMEL a mené avec son équipe une étude « phare » dont les résultats ont été publiés dans le New England Journal of Medicine en août 2010. Pendant 3 années 151 patients ont été randomisés pour recevoir juste après le diagnostic d’un cancer du poumon non à petite cellule métastasé des soins palliatifs précoces associés aux soins oncologiques standards, ou uniquement des soins oncologiques standards.

La survie est plus longue (11,6 versus 8,9 mois, p=0.02), les dépressions moins fréquentes (16% versus 38%, p=0.01) et la qualité de vie meilleure (98,0 versus 91,5, p=0.03, mesurée avec l’échelle FACT-L à l’inclusion et à 12 semaines) pour les patients qui reçoivent des soins palliatifs précoces par rapport à une prise en charge standard plus agressive. En effet, moins de patients dans le groupe ayant reçu des soins palliatifs précoces ont eu recours à des soins agressifs en fin de vie que dans le groupe « soins oncologiques standards » (33% versus 54%, p=0.05).

L’amélioration de la qualité de vie est similaire chez ces patients à celle observée chez des patients qui répondent à un traitement en première ligne par sels de platine.

Les raisons de l’allongement de 2,7 mois de la survie des patients placés en soins palliatifs précoces sont inconnues, mais pourraient résulter d’un traitement efficace de la dépression, d’une amélioration des traitements symptomatiques, et d’une réduction des réhospitalisations, selon les éditorialistes.

 

 

J…

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Jane Weeks : Informed consent

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger (en libre accès) l’enquête réalisée par Jane WEEKS et al.
auprès de 1.193 patients atteints de cancers métastasés, et publiée dans le New England Journal of Medicine
Des données complémentaires ont été annexées à l’article et sont téléchargeables ici.

Jane WEEKS est professeur de Médecine à la Harvard Medical School de Boston, professeur en politique et management de la santé à la Harvard School Of Public Health, et dirige le Centre des Sciences de la Population au Dana-Farber Cancer Institute de Boston, Massachusets, USA.

Dans les cancers métastasés du colon ou du poumon, la chimiothérapie peut prolonger la vie de quelques semaines ou mois. Elle est compassionnelle, mais pas curative.

Méthodologie : L’analyse porte sur 1.193 patients inclus dans une étude nationale de cohorte observationnelle prospective, encore en vie quatre mois après le diagnostic d’un cancer colorectal ou pulmonaire métastasé (stade IV), traité par chimiothérapie. Ce travail visait à établir quelle est la prévalence chez ces patients d’une espérance que leur chimiothérapie soit à visée curative, et à identifier quels sont les facteurs cliniques, sociodémographiques, et du système de santé, associés à cette espérance. Les données sont issues d’une enquête menée auprès des patients par des interviewers professionnels, en complément d’une analyse approfondie de leurs dossiers médicaux.

Résultats : Au total, 69% des patients atteints d’un cancer bronchique et 81% de ceux touchés par un cancer colo-rectal, ont exprimé une espérance irréaliste et incohérente avec leur situation de chance réelle de guérison « très peu probable » (« very unlikely ») de leur cancer à l’aide des chimiothérapies qu’ils recevaient. Statistiquement, la probabilité de déclarer une espérance inexacte au sujet de la chimiothérapie était plus forte parmi les patients atteints d’un cancer colo-rectal, comparé à ceux présentant un cancer du poumon (Odds ratio : 1,75 ; Intervalle de confiance = 95%, 1,29 à 2,37), parmi les patients non blancs ou hispanophones, par rapport aux patients blancs non hispanophones (Odds ratio pour les patients hispanophones : 2,82 ; IC = 95%, 1,51 à 5,27 ; Odds ratio pour les patients noirs : 2,93 ; IC = 95%, 1,80 à 4,78), et parmi ceux qui ont attribué une note très favorable à la communication avec leur médecin (Odds ratio du tercile supérieur versus inférieur : 1,90 ; IC = 95%, 1,33 à 2,72). Le niveau éducatif, le status fonctionnel, et le rôle du patient dans la prise de décision, n’étaient pas associés à de telles inexactitudes dans l’espoir placé sur la chimiothérapie.

Conclusion : Beaucoup de patients qui reçoivent une chimiothérapie pour des cancers incurables peuvent ne pas avoir compris que leur chimiothérapie a très peu de chance d’être curative, ce qui pourrait compromettre leur capacité à prendre des décisions éclairées sur leur traitement, en accord avec leurs préférences. Les médecins pourraient être capables d’améliorer la compréhension des patients, mais ceci en sacrifiant la satisfaction des patients à leur égard. (Étude financée par l’Institut National du Cancer et diverses universités).

Les légendes des graphiques reproduits ci-dessous et tirés de l’article du NEJM ont été traduites en français

Cliquer sur l’image ci-dessous pour l’agrandir

 A l’issue de ces présentations portant sur les soins palliatifs précoces notamment en cancérologie, et sur l’annonce du pronostic, un débat a eu lieu avec les participants au Colloque. Le Professeur Didier SICARD, ancien Président du Comité Consultatif National d’Ethique pour les sciences de la vie et de la santé, et Président de la commission de réflexion sur la fin de vie en France qui a rendu un rapport au Président de la République le 18 décembre 2012, est intervenu, signalant notamment que « la France est le pays des soins palliatifs des 15 derniers jours »…

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Pr. Jerry Avorn : Academic detailing

Cliquer sur l’image ci-dessous pour ouvrir la présentation diapositives
réalisée par le Pr. Jerry AVORN spécialement pour le colloque et écouter ses commentaires.

Cliquer sur les images ci-dessous pour vous rendre sur les pages web correspondantes
aux travaux du Pr. Jerry AVORN et al., ou les télécharger pour les publications en accès libre…

Le Pr Jerry AVORN est chef du département de Pharmaco-épidémiologie / Pharmaco-économie au Brigham & Women’s Hospital, et professeur de médecine à la Harvard Medical School à Boston, Massachusets, USA. Il est l’inventeur de la visite académique (en anglais, « academic detailing », ou « counter detailing » = « contre visite », ou « outreach visits »).

Origine du concept : L’industrie pharmaceutique a toujours été beaucoup plus efficace que les institutions publiques pour délivrer ses messages et modifier les comportements des médecins, tout particulièrement au moyen de la visite médicale.

Principe : Transposition de la visite médicale pour promouvoir de manière non commerciale, non biaisée, une revue générale basée sur les preuves (EBM) portant sur un domaine clinique donnée. Visite interactives en face-à-face au cabinet du médecin, réalisée par des formateurs entrainés, infirmières, pharmaciens, médecins. Adaptation du contenu de la visite aux caractéristiques et aux attentes du médecin visité.

Objectif : Modifier les comportements pour que la pratique intègre les meilleures données issues de la science, améliore la prise de décision et bénéficie au patient.

Efficacité : Elle est démontrée (revue COHCRANE). La visite académique est bien accueillie des médecins, elle améliore leur prise de décision et réduit les coûts.

Programmes actuels : Financement gouvernemental aux USA (7 à 10 Etats, dont : Pennsylvanie, District of Columbia = Washington DC, Massachusetts) ; Au Canada (Saskatchewan) ; En Australie ; Egalement le Veterans Affairs et Kaiser Permanente financent leurs propres visites académiques.

Le dispositif mis en place aux USA après la Loi OBAMA CARE :

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PCORI (Patient-Centered Outcome Research Institute) ; US Department of Health and Human Services (Ministère de la Santé aux USA) ; AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) ; NaRCAD (National Resource Center for Academic Detailing) ; TTM (Total Therapeutic Management Inc.) ; Olgivy Public Relations ;  PRIME Education Inc. ; IMPAQ International LLC

Les liens proposés par le Pr Jerry AVORN à la fin de sa présentation :

– IDIS (Independant Drug Information Service – Balanced data about medications)
– DoPE (Brigham and women’s Hospital Division of Pharmacoepidemiology and Pharmacoeconomics)
– Powerful Medicines: the Benefits, Risks, and Costs of Prescription Drugs

 

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Staffan Svensson : Surrogate End Points in clinical trials

 

Cliquer sur l’image ci-dessous pour vous rendre sur la page web du JAMA Intern Med
correspondant au travail publié par Staffan SVENSSON et al.

 

Staffan SVENSSON est Médecin au département de Pharmacologie Clinique de l’hôpital universitaire Sahlgrenska à Gothenburg, Suède. Il est également membre de l’association Healthy Skepticism et de Health Action International.

Dans un article publié online dans le JAMA Internal Medicine le 25 mars 2013, et co-signé de Joel LEXCHIN (Toronto, Canada), et de David MENKES (Auckland, Nouvelle Zélande), Staffan SVENSSON rappelle d’une manière magistrale les risques sanitaires importants de la prescription médicamenteuse fondée sur des critères intermédiaires.

Les critères de jugement intermédiaires (de substitution)

Les critères intermédiaires de jugement, en anglais « Surrogate outcomes » ou « Surrogate End Points » (surrogate = substitut, succédané, suppléant) sont fréquemment utilisés comme « fondés de pouvoir » à la place des critères cliniques principaux, car il permettent de réaliser des essais cliniques plus petits, plus courts, et moins coûteux. De plus, les firmes pharmaceutiques soutiennent que moins de patients seront ainsi exposés au médicament pendant la phase de développement et que de nouveaux médicaments bénéfiques arriveront ainsi plus rapidement sur le marché,

Leur principal inconvénient étant qu’un effet favorable sur un critère intermédiaire ne se traduit pas toujours par un bénéfice sur la santé,

Afin d’illustrer le péril d’une confiance aveugle placée dans les critères intermédiaires, les auteurs ont construit une e-table de médicaments approuvés sur la base de résultats obtenus sur des critères intermédiaires, qui se sont avérés par la suite être dangereux à la lumière d’essais cliniques ou de méta-analyses,

L’objectif est de fournir une référence aux étudiants et aux professionnels de santé, et de stimuler le débat autour des conséquences d’une prescription fondée sur ces critères intermédiaires,

Cliquer sur l’image pour l’agrandirExtrait de la liste établie par S. SVENSSON et al.

Pourquoi les critères intermédiaires sont-il si séduisants ?

Pourquoi les médecins et les régulateurs ont-ils une telle confiance dans les critères intermédiaires ?

1. A cause de leur omniprésence dans les activités cliniques quotidiennes

– La mesure des critères indirects est routinière en pratique clinique. Par exemple, la surveillance du diabète au moyen de l’HbA1c rend visibles les effets à court terme du traitement, alors qu’il faudra attendre des années pour percevoir les bénéfices réels…

– Le critère intermédiaire se confond alors avec la maladie, ce qui facilite l’acceptation des résultats des essais cliniques,

2. A cause de leur pouvoir de conférer un sentiment de compréhension et de contrôle sur la maladie,

– Ils donnent aux cliniciens comme aux patients l’impression d’avoir compris les mécanismes responsables de la maladie, ce qui renforce leur sentiment de maîtriser les processus pathologiques,

– L’hypothèse sous-jacente étant que la biologie est prévisible, ce qui mécaniquement donne de la robustesse dans la confiance que l’on accorde à l’efficacité du traitement,

3. Car ils jouent un rôle important dans la promotion et le « marketing » des firmes pharmaceutiques

– Très utilisés dans les publicités dans le but de faire faire au médecin des « sauts déductifs » (en anglais, « inferential leaps ») entre par exemple, la preuve de l’augmentation du HDL-cholestérol sous l’effet d’un médicament, et la conviction (« belief ») que ce médicament diminue le risque cardiovasculaire,

L’histoire va-t-elle se répéter ?

Il y des raisons d’espérer :

– La récente débâcle de la rosiglitazone a conduit la FDA à demander aux firmes pharmaceutiques de conduire des essais cliniques portant sur des critères cliniques « durs » pour les nouveaux antidiabétiques oraux,

Néanmoins :

– Les nouveaux médicaments, notamment les gliptines, sont encore aujourd’hui approuvés (par la FDA) sur la base de leurs effets sur des critères intermédiaires, et sont vigoureusement promus en revendiquant un meilleur contrôle glycémique…

Quelle validité pour les critères intermédiaires ?

Est-il encore raisonnable de prescrire un médicament sur la base de résultats cliniques établis sur un critère intermédiaire ?

Même dans le cas d’un nouveau médicament appartenant à une classe bien établie, son innocuité n’est pas garantie pour autant, comme l’a montré le cas de la cérivastatine…

Quelles sont en définitive les situations où il serait raisonnable de les utiliser ?

– Dans des maladies telles que la sclérose latérale amyotrophique, qui conduit lentement au décès et pour laquelle nous ne disposons pas de traitement efficace ;

– De façon similaire dans les maladies rares pour lesquelles la validation sur un critère « dur » peut prendre un temps démesuré ;

– Dans le cas d’une exposition à des armes chimiques ou biologiques où il n’est pas éthiquement possible de tester des antidotes…

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Conclusions

– Se baser uniquement sur des critères intermédiaires pour prendre des décisions médicales est une erreur et la dangerosité de cette approche est de plus en plus évidente,

– A moins d’un changement radical dans la manière dont les médicaments sont approuvés par les autorités sanitaires, puis promus, l’histoire (les scandales sanitaires) se reproduira (ront),

– Nous demandons donc urgemment aux régulateurs de cesser d’autoriser des médicaments seulement sur la base de critères intermédiaires de jugement, sauf circonstances exceptionnelles,

– Nous appelons aussi les firmes pharmaceutiques à une promotion éthique et responsable des médicaments actuels, en déclarant sans ambigüité le cas échéant l’absence de bénéfice clinique démontré,

– Comme la réforme que nous appelons de nos vœux ne viendra ni facilement ni rapidement, les médecins pourront dans l’intervalle protéger leur patients (la e-table présentée montre que la profession dans son ensemble a jusque là échoué sur ce point),

Notre principe de base est que moins l’on accordera de confiance aux critères intermédiaires, plus la prescription sera appropriée et meilleur sera le soin délivré à nos patients.

 

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Lisa Bero : Management of conflicts of interest

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de l’interview de Lisa BERO par le JAMA Internal MedicineURL de l’enregistrement audio : https://itunes.apple.com/us/podcast/specialty-journals-author/id463469292

 Cliquer sur l’image ci-dessous pour vous rendre sur la page web du travail de Nicole NGUYEN et Lisa BERO

Lisa BERO est médecin, professeur au département de Pharmacie Clinique de la faculté de Pharmacie, professeur de médecine à l’Institut pour l’Étude des Politiques de Santé de la faculté de médecine, et codirige le Centre Cochrane américain de San Francisco, Californie, USA.

L’un des domaines privilégiés de recherche de Lisa BERO concerne les relations entre universitaires et l’industrie des produits de santé.

Objectifs de l’étude : 1. Décrire les politiques de gestion des conflits d’intérêts (COI) adoptées par les comité de sélection des médicaments pour les programmes de remboursements MEDICAID, dans les 47 Etats + le district de Columbia (Washington DC) qui ont défini une liste préférentielle de médicaments (PDL = Preferred Drug Lists). 2. Classer les politiques selon leurs niveaux d’exigences. 3. Identifier les caractéristiques d’une politique sérieuse de gestion des COI.

Méthode : Recherche du site web dédié à MEDICAID dans chaque Etat, et identification des comités de sélection des médicaments et analyse du contenu des politiques de gestion des COI.

Résultats : Les documents descriptifs de la politique de gestion des COI ont pu être obtenus pour 27 comités (56%). Il a été observé une grande variabilité des politiques, leur inaccessibilité au public, l’incohérence de leur mise en application et de la gestion des COI entre les Etats. La plus fréquente de ces politiques était la déclaration des COI (67%), suivie par l’auto récusation des experts (52%). La fréquence à laquelle les déclarations doivent être actualisées n’était précisée qu’une fois sur deux, l’accès du public aux déclarations n’était possible que pour 41% des comités, comme la définition d’un seuil monétaire de déclaration des avantages perçus. Un formulaire de déclaration n’était disponible (défini) que dans 1/3 des cas. Dans seulement 15% des cas les relations avec l’industrie étaient bannies…

Fréquences des différentes exigences en matière de politique de gestion des conflits d’intérêts observées au niveau des 27 comités de sélection des formulaires de médicaments  MEDICAID étudiés

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Extrait de l’article du JAMA Internal Medicine

 

Conclusion : Les politiques actuelles de gestion des conflits d’intérêts ne sont ni transparentes, ni standardisées, et aucun Etat n’a mis en application l’ensemble des mesures. Les variations importantes suggèrent que certaines politiques ne protègent pas les décisions de sélection des médicaments des conflits d’intérêts et de l’influence de l’industrie. Compte tenu de la progression attendue des programmes MEDICAID, il devient urgent de protéger les patients contre les COI…

 

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Susan Norris : Management of conflicts of interest

Cliquer sur les images ci-dessous pour télécharger le travail de Susan NORRIS et al.
et le référentiel de l’Institute of Medicine pour des « Guidelines » dignes de confiance (libres accès)

 

Susan NORRIS est professeur au département d’informatique médicale et d’épidémiologie clinique, ainsi qu’au département de médecine familiale à l’Université de Portland, dans l’Oregon, USA. Elle a exercé la médecine de premier recours pendant 9 années avant de rejoindre le CDC (Centers for Disease Control and Prevention), le NIH (National Institutes of Health), l’USPSTF (voir supra), l’AHRQ. Elle est l’auteur de nombreuses revues, notamment de la Collaboration Cochrane.