Vendredi 25 avril 2014 – matinée
Atelier N°1
Etude critique du dépistage des cancers
Animation : Omar Brixi, Michel Thomas
Introduction
Les femmes et les hommes concernés, les professionnels des soins, et les autres acteurs impliqués, sont toujours en attente du débat scientifique et social sur les biens fondés et les limites de stratégies de dépistage, notamment celles liées aux dépistages de masse de certains cancers.
Quels bilans des connaissances faisons-nous ?
Que dire aux femmes au sujet du dépistage du cancer du sein tel qu’il continue à être présenté ?
Que dire et faire des autres dépistages organisés, tel celui du cancer colorectal ?
Et le cancer du col de l’utérus, pourquoi en est on toujours aux programmes expérimentaux ?
Pourquoi ne pas dire à l’opinion toutes les études qui invalident la pertinence d’un dépistage de masse du cancer de la prostate, en l’état des connaissances ?
N’y a t-il pas des dépistages à l’origine de surmédicalisation et d’autres pathologies et situations de sous médicalisation ou des dépistages appropriés sont nécessaires et utiles pour les personnes concernées ( col de l’utérus, cancers professionnels ) ?
Pour ces pathologies et d’autres, nous revisiterons pour chacune d’elle comme pour l’ensemble la pertinence des dépistages pour continuer à alimenter le débat et contribuer à son élargissement.
Exposé d’Omar Brixi
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Exposé de Jean Pierre Vallée
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Dépistage des cancers : entre Pasteur et Darwin…
Jean-Pierre Vallée
Le débat concerne aujourd’hui essentiellement 4 cancers : côlon, sein, col de l’utérus et prostate.
Ces 4 dépistages sont bien sûrs différents dans la forme mais sont l’objet d’un même débat de fond, à 3 niveaux :
Celui des concepts, en amont (pourquoi dépister ?) ou en aval (quel est le réel service médical rendu, en termes de bénéfices et risques, à la fois à l’individu dépisté et à la communauté qui organise ou prend en charge le dépistage ?). L’incertitude sur ces concepts n’est plus seulement marginale.
Celui des acteurs, et en premier les généralistes, qui font (ou conseillent) en première ligne et donc doivent disposer de toutes les informations nécessaires et les expliciter clairement à leur patient(e)s.
Celui des politiques de santé : approche collective ou à l’initiative de l’individu doivent répondre aux mêmes principes et faire l’objet du même partage de la décision.
Après un bref survol des données les plus récentes sur ces 4 cancers, nous reviendrons sur ces conclusions plutôt dérangeantes et difficiles à partager : le diagnostic précoce d’un cancer ne sauve pas toujours la vie ; il vaut mieux ignorer certains cancers.
Toute la difficulté est de situer correctement le curseur : l’histoire naturelle du cancer n’est pas linéaire comme l’infection bactérienne décrite par Pasteur, mais plutôt faite de sélections successives répondant aux théories évolutionnistes de Darwin…
Exposé d’Alain Siary
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Etude comparative de l’incidence et de la mortalité de 4 cancers en France : Cancer Colon-Rectum, Cancer invasif du sein, Cancer invasif du col et cancer de prostate ainsi que de l’influence éventuelle du dépistage sur les modifications épidémiologiques.
Dr Alain Siary
Ces 4 cancers dont l’histoire, la fréquence, et les traitements sont par ailleurs différents ont 2 points communs : la baisse de leur incidence et de leur mortalité d’une part et la pratique d’un dépistage qu’il soit individualisé (col, prostate, sein) ou organisé (sein, CCR)
Le CCR : diminution depuis 2005 de l’incidence après une augmentation jusqu’en 2000 et baisse de mortalité depuis les années 1980. Le dépistage organisé est généralisé depuis 2008.
Le cancer du sein : diminution de l’incidence depuis 2005 après une forte augmentation depuis 1980, avec légère diminution de la mortalité depuis 1995. Le dépistage organisé est généralisé depuis 2004, associé à un dépistage individualisé.
Le cancer du col diminue d’incidence et de mortalité depuis 1980. Il existe un dépistage par frottis, réparti inégalement selon les régions et les couches sociales
Le cancer de prostate diminue depuis 2005 après une très forte augmentation entre 1980 et 2005, avec baisse de la mortalité depuis 1990. Il existe un dépistage important individualisé, malgré sa non recommandation.
Nous essaierons d’appréhender le rôle respectif des facteurs environnementaux, des dépistages et des traitements pour chacun de ces cancers.
Exposé de Bernard Junod
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Comment dépasser par l’épidémiologie clinique les réticences consécutives à la dénonciation du sur diagnostic du cancer du sein ?
Approche historique et internationale
Bernard Junod1, Bernard Duperray2 et Matthieu Yver3
(1) Epidémiologiste ; (2) Radiologue ; (3) Anatomo-pathologiste.
En cancérologie, le sur diagnostic procède actuellement du manque de fiabilité de l’examen histologique d’un prélèvement ponctuel pour présumer valablement de la progression d’une lésion tumorale et de l’évolution de la maladie cancéreuse.
Le sur traitement qui en découle est dû à la non reconnaissance du défaut de spécificité d’une définition du cancer restreinte à des critères exclusivement histologiques.
Hippocrate explique les dangers de la prétention de savoir du médecin de nom en l’opposant au médecin de fait : celui qui prend du recul sur sa pratique en s’associant à un expert dénombrant les succès et les échecs. L’épidémiologie clinique était née !
Mais craignant l’ignominie, les soignants ont perçu l’observation scientifique du sur diagnostic et de ses conséquences délétères en pratique cancérologique comme une dénonciation.
Les guérisons apparentes de lésions qui n’auraient pas progressé, la crainte des soignants de perdre leur crédibilité vis-à-vis des patients victimes d’un sur diagnostic et les standards de soins furent exploités sans scrupules par l’industrie de la santé visant la croissance de ses bénéfices monétaires.
Des exemples variés quant à la période et au lieu permettent de tirer les leçons de telles situations. Une étude comparative de la surveillance active d’images radiologiques suspectes suivies ou non d’une biopsie pourrait faire évoluer les pratiques dans l’intérêt des soignés et de la respectabilité des soignants.
Exposé de Yannick Ruelle
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Médecins et acteurs institutionnels face aux dépistages des cancers : représentations des risques, des sur diagnostics et des sur traitements
Guillaume Grandazzi1, Mélanie Trocmé2, Véronique Christophe1, 2, Lydia Guittet1
Le 3e Plan Cancer préconise de renforcer les politiques de santé publique française en terme de dépistages organisés des cancers considérant que la balance bénéfice/risque est positive pour les dépistages du cancer du sein et colorectal.
Il prévoit l’organisation au niveau national du dépistage du cancer du col de l’utérus, mais déconseille, en revanche, le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA en raison du risque de sur-traitement.
Les acteurs de santé sont aussi invités à mieux évaluer, limiter et encadrer les situations pouvant conduire à un sur-diagnostic ou à un sur-traitement pour ces différents dépistages dans la mesure où les pratiques des professionnels de santé ne sont pas toujours conformes aux recommandations des autorités sanitaires.
Cette communication s’attachera à présenter les résultats d’une étude qualitative réalisée auprès de 75 professionnels de santé (30 médecins généralistes, 30 médecins spécialistes et 15 acteurs institutionnels) de trois départements français (Haute et Basse Normandie, Nord) portant, d’une part, sur les représentations et pratiques des médecins relatives aux dépistages organisés (sein, colon) et individuels (col de l’utérus, prostate) des cancers, et, d’autre part, sur les inégalités sociales de santé en matière de dépistage (Etude REMEDE, financée par l’INCa).
Les résultats relatifs aux représentations des risques, des sur-diagnostics et des sur-traitements associés à ces différents dépistages par les différents acteurs seront discutés lors de cette présentation.
(1) Cancers et Préventions U1086 INSERM / UCBN
(2) Unité de Recherche en sciences Cognitives et Affectives URECA EA1059, Université Lille 3