Vendredi 17 avril 2015 – matinée

Atelier N°1

Atelier dédié à la mémoire du Dr Bernard JUNOD

Apports et excès de la médecine prédictive
et des dépistages

Conférence introductive

« Médecine personnalisée : mythe ou réalité »

Pr. Philippe RAVAUD, Responsable du Centre Cochrane Français, INSERM U1153, Université René DESCARTES

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du Pr Philippe RAVAUD et des débats avec les participants qui l’ont suivie (pages 5 à 8 du document)

Résumé : Le Pr Philippe RAVAUD dirige le Centre de Recherche Épidémiologie et Statistique Sorbonne Paris Cité (CRESS) et le Centre Cochrane Français. Ce méthodologiste de l’évaluation thérapeutique appliquée aux maladies chroniques, aborde la question posée sous l’angle de l’épidémiologiste clinique. La médecine personnalisée, concept prometteur, qui serait contre ? Théoriquement, la médecine personnalisée est capable d’offrir le médicament adapté, au bon patient, pour une maladie identifiée, au bon moment et avec le bon dosage. Du « sur mesure » en quelque sorte, à l’opposé de la médecine actuelle, qui se situe dans une approche « Une seule taille pour tous ». Laquelle n’est probablement pas optimale. Pour autant, la médecine personnalisée pose en premier lieu un problème de terminologie. Dans le meilleur des cas la médecine actuelle permet à partir d’un groupe de patients aux caractéristiques similaires de déterminer quel est le meilleur traitement, mais nous ne sommes pas capables de le faire pour un patient donné. Il serait plus judicieux de dire « médecine stratifiée », un terme employé par les anglais. D’autres ont proposé « médecine de précision ». Vouloir affiner la nosologie (classification des maladies) n’est pas nouveau. Par exemple, « la goutte » était la seule maladie rhumatologique au 18^ème siècle. La vraie difficulté pour personnaliser la médecine est de disposer de tests ayant une valeur prédictive parfaite. Un marqueur avec un Odd Ratio de 3 (trois fois plus de chance d’avoir la maladie lorsque le test est positif par rapport au négatif, image la plus à droite ci-dessous), le maximum que l’on puisse voir dans le domaine génétique, est en définitive un outil extrêmement peu pertinent de classification des malades.

Question cruciale : Les tests génétiques sont-ils parfaits ?    Réponse : Non…                         Chevauchement pour un OR = 3.0

La plupart des tests génétiques ne sont pas parfaits et sont totalement incapables de nous permettre de décider au sein d’une population qui doit recevoir le traitement, qui ne doit pas le recevoir. Alors si vous regardez en plus l’apport additionnel des tests génétiques par rapport à toutes les informations qui existaient déjà, leur âge, le sexe, le BMI, les antécédents familiaux de diabète, vous vous apercevez qu’il ne reste absolument plus rien. Et puis, on a du mal à imaginer que certains paramètres très très importants dans l’efficacité du traitement, par exemple l’observance, puissent être liés à la génétique. Certaines voix s’élèvent pour dire « attendez, il n’y a pas que la biologie, il faut faire de la « personomics ». C’est bien d’avoir la génomique, la protéomique, la pharmacogénomique, la métabolomique, l’épigénomique, mais ça serait intéressant aussi de s’intéresser au patient, de prendre en compte les facteurs sociaux-culturels,  les attentes, les croyances, c’est probablement largement aussi important que les tests génétiques pour prédire qui va répondre à un traitement. Philippe RAVAUD poursuit en présentant l’essai clinique dit de « taille n=1 » pratiqué au Canada, est qui représente une vraie démarche personnalisée, pour rechercher le meilleur traitement chez un patient.

A titre de boutade, l’orateur présente une carte du monde des fumeurs, déformée de manière à ce que la surface des continents soit proportionnelle au nombre de fumeurs :

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Puis celle des essais cliniques randomisés portant sur l’arrêt du tabac :

Faisant observer que du point de vue de la santé publique, peut être qu’une médecine personnalisée par continent serait un grand pas en avant.

Après avoir illustré l’échec d’un certain nombre de biomarqueurs pourtant prometteurs au départ, l’orateur concède quelques réelles avancées en oncologie. Il faut considérer en oncologie, deux génomes. Celui de l’individu avec la génétique qu’on va appeler constitutionnelle et puis celui de la tumeur, et la génétique somatique. Et l’idée c’est que probablement on a une tumeur unique chez un patient unique. Très peu de marqueurs génétiques marchent bien sur la génétique constitutionnelle, et les principales avancées concernent la génétique somatique, avec des biothérapies capable de bloquer les mutations responsables de prolifération tumorale. Il cite l’essai SHIVA à l’Institut Curie (Paris) pour les cancers avancés en dernière ligne de traitement. Il consiste à identifier les mutations observées, et à donner les traitements qui sont adaptés à ces mutations, même si le traitement n’est absolument pas reconnu pour l’organe en question. Donc on traite non plus en fonction des organes mais en fonction des mutations observées. Et cet essai, tout le monde le regarde dans le monde, mais on ne sait pas encore quels vont en être les résultats. En conclusion, la thérapeutique personnalisée, excellente sur le plan marketing, peut être source de malentendu et d’attentes irréalistes. Le terme « médecine stratifiée » serait plus pertinent. La prédiction individuelle n’est sans doute pas pour demain. Les avancées en oncologie, sont plus liées aux caractéristiques de la tumeur qu’à celles du patient. Même prometteurs, les biomarqueurs génétiques doivent comme tout examen être évalués sérieusement afin de démontrer leur utilité en pratique clinique.

 

Echange avec les participants

Un participant signale une revue générale publiée dans un grand journal médical portant sur les 119 biotests associés à des biothérapies actuellement autorisés aux USA, dont seuls 36% ont démontré leur validité clinique (capacité à sélectionner les bons patients), pire, 15% ont prouvé leur utilité clinique (le diagnostic et la thérapie améliorent la santé du patient).

Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger la publication en accès libre sur le site du JAMA Intern Med

Un autre participant relate l’expérience d’un proche, dont la tumeur marquait très fortement une mutation spécifique, mais le médicament correspondant n’était disponible qu’aux USA, et il n’a pas pu en bénéficier…

 

Ouvrir la retranscription intégrale de la conférence du Pr Philippe RAVAUD, pour découvrir l’ensemble des échanges avec les participants du colloque en suivant le lien : ici (pages 5 à 8 du document).

 

« Balance bénéfices / risques du dépistage organisé par  mammographie en France »

Dr Bernard PABION, Médecin généraliste,

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Cliquer sur le lien suivant pour ouvrir la présentation diapos avec les notes et références bibliographiques ajoutées par le Dr Bernard PABION : ici.

« Perception et représentations d’un nouvel outil de calcul du risque de cancer du sein »

Lionel POURTAU, Sociologue, Institut Gustave ROUSSY, Villejuif,

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« Travaux en sous-groupes »

Répartis en sous-groupes, les participants devaient réfléchir, débattre et répondre à 10 questions :

1. Médecine personnalisée : mythes ou réalité ?

2. Les calculateurs de risque cardio-vasculaire permettent-ils ou permettront-ils d’améliorer les conditions du dépistage ?

3. Après Big Pharma, Big Data contribuera-t-il plus à la santé du marché qu’à la santé des hommes ?

4. Quelle décision est prise le plus souvent par le patient ou la patiente en âge d’être dépisté(e) lorsqu’il ou elle est bien informé(e) des risques de surdiagnostic ?

5. Comment mieux prendre en compte les préférences du patient en matière de dépistage de masse ?

6. Comment démystifier, auprès des professionnels de santé et du grand public, l’apport de la génomique dans les progrès thérapeutiques ?

7. Quelles sont la validité et l’utilité cliniques des biothérapies associées à leurs biotests ?

8. Pourquoi mieux informer le patient sur le rapport bénéfice / risque d’un dépistage ?

9. Comment mieux informer le patient sur le rapport bénéfice / risque d’un dépistage ?

10. Comment établir la liste des « dépistages essentiels » ?