Atelier N° 4
Les surtraitements des grandes pathologies
et leur iatrogénie
Modérateurs : François Pesty et Michel Doré
Sommaire de l’atelier N°4
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10h15 – 10h25 – Jacques Birgé – « Faut-il abandonner le TDR… Et l’antibiothérapie dans l’angine streptococcique »
10h25 – 10h35 – Cosmin Voican – « Antidépresseurs et risque hépatique »
10h35 – 10h45 – Isabelle Debrix – « Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé »
10h45 – 10h55 – Patrick Guérin, Openhealth.fr – « Mésusage des benzodiazépines chez la personne âgée – Apports de l’analyse en temps réel des données issues d’un panel d’officine »
10h55 – 11h05 – Alain Wasniewski, Jean-Baptiste Harriague et Nathalie Peronnet-Salaün, Voixmedicales.fr – « Voix Médicales : des voix pour une voie au service de la santé »
11h05 – 11h15 – Simon Menendez – « Enquête « TRAITOS » en EHPAD »
11h15 – 10h25 – Jean-Louis Koeck, MesVaccins.net – « MesVaccins.net : Un nouveau système d’information en vaccinologie centré sur le citoyen »
10H40 – Discussion
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Jacques Birgé : « Faut-il abandonner le TDR… Et l’antibiothérapie dans l’angine streptococcique »
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Résumé :
FAUT-IL ENCORE REALISER DES TDR1 DANS L’ANGINE AIGUË ET PRESCRIRE DES ANTIBIOTIQUES QUAND LE TDR EST POSITIF
La mise à disposition gratuite du test de dépistage rapide dans l’angine aigue auprès des médecins qui en font la demande est un échec retentissant. En dépit des excellentes performances du test et des multiples formations proposées aux médecins (essentiellement les généralistes), moins de 25% des angines bénéficient d’un TDR, et, plus grave, quand celui-ci est négatif, environ 40% des médecins prescrivent un antibiotique.
Une autre recommandation est possible et légitime : ni TDR, ni antibiotiques2
En effet, plusieurs arguments plaident en faveur de l’abandon du TDR et de l’antibiothérapie :
Une angine aiguë, y compris avec présence de streptocoque A, guérit presque toujours spontanément, avec disparition de la fièvre et des maux de gorge en quelques jours, même en l’absence de traitement antibiotique et, quand la symptomatologie est peu marquée, même en présence de streptocoque A, une antibiothérapie d’emblée n’apporte pas de bénéfice.
Par ailleurs :
• Le RAA a quasiment disparu des pays industrialisés et son incidence a commencé à diminuer avant l’introduction des antibiotiques. La présence d’une angine initiale est inconstante.
• La glomérulonéphrite aiguë est également rarissime et son point de départ rarement pharyngé. Son mécanisme immunoallergique explique l’inefficacité préventive de l’antibiothérapie.
• Les complications locorégionales sont le plus souvent d’origine pluri microbienne.
• Et plusieurs recommandation étrangères (Hollande, Ecosse, Belgique) proposent l’abandon de l’antibiothérapie en 1ère intention dans l‘angine
1. Test de diagnostic rapide ou TROD (test rapide d’orientation diagnostique)
2. A l’exception de l’angine de Vincent
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Cosmin Voican : « Antidépresseurs et risque hépatique »
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Résumé :
Antidépresseurs et risque hépatique
Cosmin Sebastian Voican1,2,; Emmanuelle Corruble3,4,5,; Sylvie Naveau1,2,5; Gabriel Perlemuter1,2,5
1AP-HP, Hôpital Antoine Béclère, Service d’hépato-gastroentérologie, DHU Hépatinov, Clamart F-92140, France;
2INSERM, U996, IPSIT, Clamart F-92140, France;
3INSERM U669, CHU de Bicêtre, Kremlin-Bicêtre F-94270, France;
4AP-HP, Hôpital Bicêtre, Service de psychiatrie, Kremlin-Bicêtre F-94270, France;
5Univ Paris-Sud, Faculté de Médecine Paris-Sud, Kremlin-Bicêtre F-94270, France.
Introduction. Les hépatites médicamenteuses sont la première cause d’insuffisance hépatique aiguë dans les pays occidentaux. Peu de données sont disponibles sur les effets secondaires hépatiques des antidépresseurs. Notre objectif est de faire une mise au point de la littérature sur la toxicité hépatique associée à la prise des antidépresseurs et de discuter les aspects pratiques.
Matériels et méthodes. Nous avons effectué une recherche dans la base de données PubMed sur les hépatites médicamenteuses associées à la prise des antidépresseurs depuis 1965.
Résultats. L’incidence de l’hépatite médicamenteuse associée à la prise des antidépresseurs est peu connue, probablement du fait de l’absence de critères diagnostics précis objectifs et d’une sous-déclaration des cas. On estime que 0,5 à 3 p. 100 des patients traités par antidépresseurs développent des anomalies asymptomatiques des tests hépatiques. La survenue des lésions hépatiques n’est généralement pas dépendante de la dose. Tous les antidépresseurs peuvent induire une toxicité hépatique surtout chez les personnes âgées et surmédicalisées. Des cas d’insuffisance hépatique sévère parfois irréversible ont été rapportés. Le dosage des transaminases reste le meilleur marqueur d’hépatite médicamenteuse, mais l’interprétation est difficile surtout en présence de facteurs confondants (surpoids, alcool).
Conclusions. La toxicité hépatique associée à la prise des antidépresseurs est un événement rare mais potentiellement grave. La prévention et son diagnostic précoce sont essentielles.
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Isabelle Debrix : « Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé »
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Patrick Guérin : « Mésusage des benzodiazépines chez la personne âgée – Apports de l’analyse en temps réel des données issues d’un panel d’officine »
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Résumé :
« Mésusage des benzodiazépines chez la personne âgée – Apports de l’analyse en temps réel des données issues d’un panel d’officine ».
Les effets indésirables susceptibles d’être liés aux médicaments constituent un important problème de santé publique. La pharmacovigilance est la discipline qui a pour objectif d’analyser ces effets indésirables, de les expliquer et de mettre en place des mesures pour leurs préventions. Ils correspondraient à 5 à 10 % des hospitalisations (environs 140 000 séjours par an, soit plus que le nombre d’infarctus du myocarde) et entre 10 à 30 000 décès par an seraient en rapport avec un effet indésirable dont les mésusages.
Les essais cliniques ne sont pas conçus pour mettre en évidence tous les effets indésirables qu’un médicament peut entraîner, ce qui nécessite des systèmes de surveillance post-commercialisation, ou de pharmacovigilance. La pharmacovigilance institutionnelle repose alors sur la notification spontanée des effets indésirables par les professionnels de santé, hors, il est estimé que seulement 5 à 10 % des effets indésirables sont déclarés aux autorités. Cette sous notification chronique a été bien documentée et analysée. Les affaires récentes d’effets indésirables ont entrainés des modifications du système en laissant notamment aux patients la possibilité de rapporter eux-mêmes des effets indésirables au niveau des autorités sanitaires.
Il n’existe pas quantification systématique, produit par produit, du respect de l’Autorisation de Mise sur le Marché durant la vie réelle du médicament. Les analyses statistiques sur un jeu de données libérées sous la contrainte par la CNAMTS, a montré que celle-ci disposait de 5 moyens simples de quantification de l’usage massivement hors AMM (#80%) de MEDIATOR à partir de 2007.
Ces procédés sont applicables à une classe de médicament sur-consommée en France, les benzodiazépines.
La pharmacovigilance identifie l’existence d’effets indésirables par interaction entre médicaments et détecte la présence d’associations de médicaments correspondant à des cas à risque.
Le suivi des co-consommations de médicaments à risque est également un enjeu où l’usage de Big Data peut apporter des éclairages majeurs. À partir de données de plusieurs millions de tickets de caisse d’un panel de milliers de pharmacies, collectés journellement,, Celtipharm a récemment démontré en pharmacovigilance « vie réelle », mesurant la présence de couplages iatrogènes de médicaments dans les prescriptions réellement délivrées aux patients.
Cette analyse s’appuie sur les référentiels officiels d’interactions négatives qui, à partir de recommandations de haut niveau produites par les autorités publiques de santé, produisent des guides détaillés, via un travail d’auteur, qui classent les interactions entre deux médicaments selon cinq niveaux de risque, depuis risque nul à contre-indication.
L’analyse de Celtipharm met en évidence un premier résultat, qui a été une surprise pour les autorités de santé elles-mêmes : l’écart de mesure des risques produit par les différentes bases labellisées officiellement. Cet écart, toutefois, se réduit sur les niveaux de risque les plus importants : « contre-indication » et « déconseillé ». Sur ces niveaux de risque, le résultat des analyses montre que, en routine, la prévalence de ces risques peut être relativement élevée. Ainsi, premier exemple, dans le groupe des benzodiazépines (des tranquillisants massivement utilisés en France) 6% des prescriptions portent des risques de niveau « déconseillé » (planche 2), par association avec 180 molécules, dont 8 représentent 75% des associations à risque. Second exemple, les anticoagulants, dont 5 molécules sont utilisées avec des associations contre indiquées entre 6 et 8% des cas, du fait d’associations avec le Kardegic. Ces données, inconnues jusque tout récemment, sont de nature à éclairer autant les laboratoires dans les recommandations qu’ils peuvent apporter aux médecins, que les autorités publiques de santé dans leurs choix de priorités sur les politiques publiques de santé en matière de vigilance.
Il est également possible d’étudier l’usage des médicaments et l’utilisation hors AMM (Autorisation de mise sur le marché) ou hors recommandations officielles d’usage. De fait, là aussi, l’analyse des tickets de caisse benzodiazépines par tranche d’âge des patients, réalisée par Celtipharm, a montré la surconsommation massive de ces médicaments dans les tranches d’âge élevées.
Des résultats de ce type, plus précis encore, sur l’ensemble des médicaments, seront disponibles demain si l’évolution de l’accès aux données permet le chaînage des tickets pour les convertir en patients (sans mettre à mal l’anonymisation des patients).
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Alain Wasniewski, Jean-Baptiste Harriague et Nathalie Peronnet-Salaün :
« Voix Médicales : des voix pour une voie au service de la santé »
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Résumé :
Voix Médicales
des voix pour une voie au service de la santé
Né du refus de la prescription systématique de l’oseltamivir pendant la pandémie grippale de 2009, Voix Médicales s’inscrit d’emblée dans un processus de réflexion sur la déprescription médicamenteuse.
Moins prescrire, et surtout mieux prescrire grâce à l’élaboration collective et indépendante d’informations et d’outils utiles à la pratique quotidienne.
C’est aussi source passionnante et efficace de formation continue pour les auteurs.
Verbatim :
Alain Wasniewski : « Lors de la pandémie grippale A (H1N1) de 2009 la Direction Générale de la Santé a incité fortement les médecins à prescrire des antiviraux dans les cas de grippes, alors qu’il n’y avait pas de preuves scientifiques et pas d’identification des experts… Une pétition a été lancée avec le Formindep (association pour une formation et une information médicales indépendantes de tout autre intérêt que celui de la santé des personnes) et a rapidement recueilli plus d’un millier de signatures… Pas de réponse de la DGS… Une liste de diffusion avait été créée… Nous souhaitions aller plus loin… Création en octobre 2010 avec Pierre Gayraud du site « Voix médicales, le blog de l’expertise médicale généraliste indépendante ».
Nathalie Péronnet-Salaün : « Souvenir d’une patiente diabétique placée sous incrétines par un spécialiste et présentant des douleurs abdominales avec amylasémie élevée … disparition des douleurs abdominales et normalisation de l’amylase à l’arrêt du traitement….Recherche documentaire mutualisée entre les généralistes du blog et rédaction d’un SCRIPT (ici) »
Jean-Baptiste Harriague : « Ces démarches collaboratives m’ont rassurées… »
Le blog « Voix médicales » contient de nombreuses ressources : articles, cas cliniques, lettres de médecins généralistes aux spécialistes, idées de lecture, thèses, points de vue, arbres décisionnels…
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Simon Menendez : « Enquête « TRAITOS » en EHPAD »
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Résumé :
Parmi les missions du médecin coordonnateur en EHPAD, il est précisé qu’il « veille aux bonnes pratiques gériatriques » et qu’il « lutte contre la iatrogénie médicamenteuse ». La liste limitative (ou préférentielle) des médicaments à prescrire par les médecins libéraux est citée dans le décret comme moyen de lutte, mais aussi demandée dans les divers documents réglementaires.
Devant la difficulté d’établir une liste consensuelle, et encore plus de la faire appliquer, nous avons choisi une approche plus pédagogique par des comptages semestriels semi quantitatifs en un jour donné. Les résultats sont fournis aux médecins, de manière anonymisée.
L’originalité de ce comptage, appelé « traitos », tient au fait que chacune des molécules prescrites pour chaque résident, est affectée à un des 10 domaines de la grille « pathos ». L’affectation n’est donc pas par code chimique ou pharmaceutique, mais par organe cible, ou intention.
Ces coupes ont visité plus de 4000 ordonnances, dans plusieurs régions françaises. Cette base de données montre des disparités régionales, des domaines à surprescription manifeste, ainsi que des associations suspectes.
En rapportant les résultats au niveau de dépendance GIR, avec son inflexion à GIR3, l’idée serait d’aller plus loin, en distinguant les prescriptions qui ont été initiées par le généraliste, de celles qui ont été reconduites « tacitement » à la suite d’un spécialiste ou hospitalier.
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Jean-Louis Koeck : « MesVaccins.net : Un nouveau système d’information en vaccinologie centré sur le citoyen »
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Résumé :
Contribution du système d’information en vaccinologie de MesVaccins.net à la réduction des sous-vaccinations et des sur-vaccinations
Professeur Jean-Louis Koeck, responsable du Centre de vaccinations internationales de l’hôpital d’instruction des armées Robert Picqué à Bordeaux, Président du Groupe d’études en préventologie.
Les recommandations vaccinales évoluent rapidement et deviennent plus complexes, plus spécifiques et donc plus difficiles à intégrer par les professionnels de santé. Alors qu’il s’agit d’un élément essentiel de la prise de décision, l’historique vaccinal n’est souvent pas accessible au médecin : plus d’un adulte sur deux a perdu son carnet de vaccination. Ces difficultés entraînent des sous-vaccinations ou au contraire des sur-vaccinations. C’est dans ce contexte qu’a été mis en place le carnet de vaccination électronique (CVE) sur la plateforme web MesVaccins.net. La diffusion du CVE est assurée par une association à but non lucratif indépendante des laboratoires pharmaceutiques. Le CVE est autorisé par la CNIL et est hébergé par une société possédant l’agrément pour l’hébergement de données de santé. L’analyse anonyme des données de santé est réservée aux autorités sanitaires. Un comité d’éthique et de gouvernance est en cours de mise en place, afin d’assurer un contrôle de l’utilisation des données par les citoyens, les professionnels de santé et les autorités sanitaires.
Fonctionnement du CVE.
Le CVE s’appuie sur une base de données structurée (textes de références, résumés des caractéristiques des produits, nouvelles sur les vaccinations) et un système expert d’aide à la décision vaccinale mis à jour en temps réel par un réseau d’experts. Le système expert établit un suivi précis, argumenté et conforme aux recommandations (résumés des caractéristiques du produit, avis du Haut Conseil de la santé publique et de la Haute autorité de santé) de l’état vaccinal de l’individu selon son âge, son sexe, son état de santé, ses conditions de vie ou de travail et son entourage. Toute personne peut créer son CVE, puis le partager avec un ou plusieurs professionnels de santé (médecin, pharmacien, sage-femme ou infirmier). Une authentification forte par la carte de professionnel de santé (CPS) est nécessaire pour créer ou valider un CVE. Seul le médecin peut valider le profil santé, tandis que le pharmacien possède une fonction de délivrance des vaccins. Une API (Application Programming Interface) intègre le CVE à tout logiciel métier si l’éditeur en fait la demande. Le volet de synthèse médical du DMP sera alimenté par les données du CVE.
Contribution du CVE à l’amélioration de la vaccination.
Le CVE conserve l’historique vaccinal et le rend accessible à son titulaire et au médecin traitant. Le CVE est un outil d’éducation du patient et de formation continue du médecin. Les rappels vaccinaux, entièrement automatisés, sont adressés au patient par courriel. Le système expert assure le praticien du respect des bonnes pratiques vaccinales et calcule les rattrapages vaccinaux, évitant autant les sur-vaccinations que les sous-vaccinations.
La réduction de la sous-vaccination est particulièrement efficace dans les cas où le rapport bénéfices-risques est clairement en faveur de la vaccination. La personnalisation des recommandations vaccinales permet de mieux faire comprendre la justification de la vaccination. Par exemple, une personne splénectomisée sera avertie qu’elle présente un risque d’infection invasive à pneumocoque 50 à 100 fois plus élevé qu’une personne non splénectomisée.
Le système expert permet aussi de lutter contre la sur-vaccination et les pratiques vaccinales inadaptées, dont les causes sont diverses. Il peut s’agir par exemple de la perte des traces vaccinales, qui conduit souvent à reprendre à zéro un schéma vaccinal, alors qu’une dose de rappel est le plus souvent suffisante. La sur-vaccination par des vaccins polyosidiques non conjugués peut entrainer une hyporéponse immunologique. Pour d’autres vaccins, le non respect des intervalles conduit à la nécessité d’administrer des doses vaccinales supplémentaires qui auraient pu être évitées. Le non respect des dosages antigéniques recommandés (par exemple d ou D, ca ou Ca) peut conduire à une augmentation de la fréquence des effets indésirables et à une perte de confiance en la vaccination. Le système expert prend en compte ces nécessités de manière précise, exhaustive et réactive, à travers une double interface qui permet d’informer le citoyen comme le professionnel de santé, notamment le médecin traitant.
Au niveau collectif, le CVE consolide les données collectées dans des contextes différents (médecine libérale, pharmacie d’officine, centre de vaccination, hôpital, école, maison de retraite), tandis que le système expert analyse tous les jours la couverture vaccinale. L’impact d’une nouvelle recommandation ou d’une stratégie de communication peut être évalué en temps réel. Le système renforce la pharmacovigilance des effets indésirables post-vaccinaux par les professionnels de santé et par les citoyens (envoi systématique d’un SMS à la personne vaccinée 15 jours après la vaccination et recueil simplifié de l’information sur la survenue ou non d’un effet indésirable).
L’ensemble des fonctions du CVE permet la mise en place d’un système complet d’information en vaccinologie assurant à la fois le respect des bonnes pratiques vaccinales, le renforcement de la pharmacovigilance et la collecte de données utiles pour définir et adapter une politique vaccinale fondée sur des preuves.
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Discussion :
François PESTY, regrettant que le succès de cet atelier au-delà de toute espérance avec 7 contributions et 9 intervenants, ait considérablement limité le temps de discussion, signale deux publications récentes et marquantes en rapport avec les sujets abordés lors de l’atelier :
– Une étude d’éducation thérapeutique directe au patients (Centre de Recherche de l’Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal), réalisée au moyen d’une brochure d’information personnalisée, dans le but de convaincre 303 patients âgés de 65 à 95 ans, utilisateurs de longue durée de benzodiazépines, de demander à leur médecin l’arrêt du traitement. Ce travail remarquable, randomisé et conduit en aveugle, pour lequel les pharmaciens d’officine ont contribué au ciblage des patients recrutés dans l’étude sans connaitre précisément l’objectif de l’essai, a permis l’arrêt des benzodiazépines chez 27% des patients à six mois et une réduction de la posologie chez 11% supplémentaires…
Cliquer sur les images ci-dessous pour télécharger l’article et la brochure d’éducation thérapeutique (annexes)
Article en « full-text », et brochure d’éducation thérapeutique du patient (en annexes), tous deux en accès libre, vérifié le 09/05/2014
– Une étude de cohorte observationnelle (Universités de Yale, Connecticut et de l’Orégon) conduite sur un échantillon représentatif de la population âgée aux USA, bénéficiaire du programme « MEDICARE » (près de 5.000 participants d’âge supérieur à 70 ans) avec un diagnostic confirmé d’hypertension artérielle et pour lesquels l’historique des traitements médicamenteux était disponible, conclut à l’association de séquelles graves liées à des chutes (fractures de la hanche ou du col du fémur, dislocation articulaire, traumatisme crânien) avec un traitement antihypertenseur. Ce risque est ainsi augmenté de 30 ou 40% et même doublé chez ceux qui ont un antécédent de chute. Les auteurs soulignent que ces chutes sévères sont aussi fréquemment cause de décès chez le sujet âgé que le sont les accidents ischémiques cardiaques ou cérébro-vasculaires que les médicaments antihypertenseurs sont sensés éviter. Après avoir rappelé que la revue générale et méta-analyse conduite par la Collaboration Cochrane et publiée en 2009, ne montrait aucune réduction de la mortalité toutes causes après 80 ans du traitement antihypertenseur, ils concluent sur la nécessité de réévaluer le rapport bénéfice risque du traitement antiHTA, en pesant bien le pour et le contre, chez la personne âgée avec multiple co-morbidités.
Cliquer sur l’image pour accéder au résumé en anglais sur le site du JAMA Intern Med
(L’article complet en pdf à qui m’en ferait la demande sur boite au lettre privée : Francois.PESTY@Wanadoo.fr )
