La sous médicalisation
Animateur : Florence Amrouche
Co-animateur :Elena Pasca
Participation de Sara Zeggai ( étudiante en médecine) et du Dr Matthieu Yver
à l’origine d’un collectif : Le RIRE ( Réseau d’Initiatives et de Réponses Etudiante )
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Introduction
On ne peut parler de surmédicalisation sans décemment parler de sous-médicalisation, dans notre société contemporaine comme dans les pays pauvres.
Celles et ceux qui n’ont pas les moyens ou les ont perdu n’arrivent plus à obtenir la reconnaissance minimale de leurs besoins et à faire valoir leurs droits, pendant que d’autres « consomment, voir abusent. » ou y sont entrainés. Et il y en a d’autres qui ont intérêt à pousser à la surmédicalisation.
Les dernières statistiques de l’INSEE ajoutent le retour de la pauvreté aux données déjà connues sur les exclusions, la précarité et les inégalités, et cela dans un pays riche.
Mais que veut dire sous-médicalisation ? Renoncement aux soins, difficultés d’accès, ou usage partiel des droits et des services …..Nous entendre sur cet aspect dans nos sociétés comme dans celles qui sont privées de ressources et du minimum vital.
En comprendre non seulement les manifestations, mais surtout les déterminants et les évolutions.
Clarifier si possible les liens entre sur et sous-médicalisation. Le » trop » est-il relié au « pas assez » ? ou l’un et l’autre sont des facettes différentes des mêmes travers, dérives et tendance : soins inappropriés aux besoins réels de la population, médicalisation excessive, logiques marchandes dominantes.
Intervention de Florence Amrouche
Les inégalités sociales de santé. Les renoncements aux soins, difficultés d’accès et refus de soins. Les disparités géographiques de densité médicale et de consultations. La consommation de médicaments en France.
Exposé de Florence Amrouche
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Ce n’est que lors des premières étapes du développement économique que l’espérance de vie augmente. Au fur et à mesure que les niveaux de vie augmentent et que les pays s’enrichissent, le lien entre croissance économique et espérance de vie s’atténue. La courbe ascendance s’infléchit et devient horizontale et au bout de la ligne horizontale se trouvent les 30 pays les plus riches de la planète.
Dans les pays riches, augmenter la richesse ne se traduit par aucun gain supplémentaire en matière d’espérance de vie . Ce processus est déjà une réalité dans la trentaine de pays les plus riches.
Quelque soit la croissance économique d’un pays, a chaque décennie, l’espérance de vie progresse de deux à trois ans. L’évolution enregistrée dans un pays aussi riche que les Etats Unis n’est pas plus probante que celle de la Grèce ou de la Nouvelle Zélande. Le PIB de ces deux pays est pourtant presque moitié moindre que celui des américains. L’Amérique dépense 6000 dollars par personne par an, en soins de santé; la Grèce dépense moins de 3000 dollars et possède 6 fois moins de scanners qu’aux USA.
Augmenter la croissance économique dans les pays en voie de développement permet de réduire les infections alors que dans les pays riches, on augmente les cancers et les maladies dégénératives cardiovasculaires qui deviennent les maladies des pauvres dans les sociétés prospères. Toutes ces données proviennent des sources les plus fiables : Banque Mondiale, OMS, Nations Unies, OCDE. Et ont été publiées dans le livre de Richard Wilkinson et Kate Pickett » Pourquoi, l’égalité est meilleure pour tous. »
Les pays les plus égalitaires dans les pays développés ( Japon, Finlande, Norvège, Suède ) montrent une variation des écarts de revenus les plus faibles. Les 20% les plus riches sont moins de 4 fois plus riche que les 20% les plus pauvres. Alors que les pays les plus inégalitaires ( Singapour, Etats Unis, Portugal, Royaume Uni ) , les 20% les plus riches possèdent environ 9 fois que les plus pauvres.
Pourquoi ces inégalités ont-elles une importance ?
On sait depuis quelques années que la mauvaise santé et la violence sont plus fréquentes dans les sociétés plus inégalitaires. Les problèmes sanitaires et sociaux sont plus fréquents dans les sociétés plus inégalitaires. L’ampleur des inégalités dans chaque pays est entièrement corrélée avec la prévalence de l’ensemble de ces problèmes sanitaires et sociaux. Les écarts de revenus existants dans la société ou nous vivons, nous affecte.
Revue ASH – article sur le livre de Richard Wilkinson et Kate Pickett .
Les espérances de vie sans incapacités ( EVSI ) sont des indicateurs qui combinent les données de mortalité et d’incapacité pour rendre compte de la qualité des années de vie. Les années de vie en bonne et en mauvaise santé au sein de l’espérance de vie totale. Il existe des inégalités d’espérance de vie sans incapacité entre les hommes et les femmes. Il existe des inégalités sociales importantes qui persistent aux âges avancés. Les cadres bénéficient non seulement d’une espérence de vie plus longue que les ouvriers mais que ces derniers vivent en moyenne plus d’années avec des incapacités. C’est ce que l’on appelle la double peine des ouvriers. Ils vivent moins longtemps et avec plus d’années en incapacité. Les incapacités surviennent bien avant 65 ans. Cette recherche issue de l’INED ( Institut National d’Etudes Démographiques ) a mis en évidence une évolution moins favorable de l’EVSI dans les dernières années qu’au cours des décennies précédentes. Il y a une tendance défavorable pour les 50 65 ans que pour les plus âgés. La palme de la longévité sans incapacité revient aux Suédois. A 65 ans ( + 13,6 années pour les hommes et + 14,93 pour les femmes ) alors qu’en France, à 65 ans ( + 8,9 années pour les hommes et + 9,8 années pour les femmes ). Sur les indicateurs de l’EVSI, la France se retrouve derrière les Suédois, les Belges, les Danois, les Irlandais, les Luxembourgeois, les Maltais, les anglais.
L’ESPERANCE DE VIE EN BONNE SANTE ELLE …….
Les sources de l’INSEE, montrent que selon le milieu social, l’écart de l’espérance de vie à 35 ans entre les cadres/Professions libérales et les ouvriers reste toujours le même en 23 ans ( 1976 à 1999 ). 7 ans d’écarts et encore aujourd’hui.
Le concept de déterminant sociaux vise à expliquer comment les inégalités sociales se » transforment » en inégalité de santé. Il y a les inégalités naturelles ( Age, sexe , facteurs héréditaires ) et les inégalités ne relevant pas de la seule biologie. Elles sont évitables ( comportements individuels, les réseaux sociaux, les communautés , les conditions de vie , les conditions de travail , les conditions économiques, culturelles et environnementales. La majeur partie des déterminants sociaux se constituent en amont de notre système de santé, dans les conditions de vie, dans les conditions de travail des individus. En amont de la prise en charge de la maladie (l’accès du système de soins et la prise en charge de la maladie, des pathologies ne compterait que pour 20% dans les inégalités sociales de santé ).
Le premier constat est qu’améliorer l’état de santé moyen de la population ne suffit pas, puisque non seulement les inégalités sociales de santé ne se réduisent pas, mais qu’elles tendent même à s’aggraver lourdement . Par exemple , en classe de CM2, la proportion d’enfants obèses chez les ouvriers était 10 fois plus élevée que chez les cadres en 2008, contre 4 fois en 2002. Il y a un lien direct entre l’état de santé d’un individu et sa position sociale. Un niveau social faible, constitue un facteur de risque indépendant vis à vis de la santé. Les inégalités de santé ont leur source ailleurs que dans les soins.Elles apparaissent comme la résultante des autres inégalités sociales.
Pour la mortalité précoce ( 45 ans à 59 ans ) la France est toujours en tête de liste sur 11 pays d’Europe ( finlande, Royaume Uni, Suède, Irlande, Espagne, Portugal, Suisse, Norvège, Danemark ) . Source : Kunst A.E . La Découverte/ INSERM.
Les inégalités devant la mort en France sont encore accentuées par des différences régionales de la mortalité. Il y a des facteurs environnementaux et climatiques qui pourraient expliquer ces disparités : pour la mortalité à 55 ans, être cadre dans le Nord Pas de Calais est équivalent à être un ouvrier spécialisé dans le Languedoc . Mais cela ne suffit pas à expliquer de telles disparités entre les régions de France.
Alors pourquoi de si fortes disparités de mortalité sociales masculine entre les régions ?
Le Nord Pas de Calais, la Bretagne, La Haute Normandie, l’Alsace, La lorraine : ce sont des régions dominées par une forte histoire industrielle avec un déclin depuis les années 1960 ( Mines , Sidérurgie, Métallurgie, Textiles… ) ciblant des Catégories Sociaux Professionnelles ( CSP ) plus populaires : ouvriers , manœuvres , personnes issues de l’immigration, bien souvent exposés à des produits cancérigènes industriels. Associés à des conditions de travail particulièrement difficiles qui finissent par attaquer le système immunitaire par un vieillissement cellulaire accéléré qui facilite l’apparition d’un cancer dont l’issu est souvent fatale. ( Source INSEE )
La France est en tête de l’Union Européenne pour le taux de mortalité prématurée des moins de 65 ans. L’espace Français est l’un des plus hétérogène d’Europe.
La mortalité prématurée par cancer dans le Nord ( + 43,70% )
La mortalité prématurée par cancer en Corse ( – 29,30% )
La France a le taux de décès le plus élevé par cancer de tous les pays de l’Union Européenne.
Contrairement aux idées reçues et à ceux qui propagent la confusion que les régions touchées par le Cancer sont des gros consommateurs l’alcools, de vin , et de tabac; voici les données de l’INPES .
Concernant les 15 75 ans, en 2010 . Sur le critère » d’au moins une ivresse dans l’année « , la Région de Nord , l’Alsace sont inférieur au reste de la France.
Le Nord reste la partie de la France la moins consommatrice de vin, bière, alcools forts ( loin des exploitations viticoles ).
Le Nord ne se distingue pas des autres régions sur le tabagisme quotidien ( 30% ). Les régions significativement moins concernées par le tabagisme sont l’Alsace avec 25% de fumeurs quotidiens.
Le Nord Pas de Calais, la Lorraine sont des régions sous consommatrices de cannabis contrairement à l’Ile de France et au Sud .
alcoolisme et tabagisme en France INPES
L’enquête de l’INSEE de 1980 signale que les cancéreux des catégories supérieures ont bénéficié d’un nombre plus important de séances de soins anticancéreux que les ouvriers. On est loin du principe d’équité horizontale qui stipule qu’à besoin de soins identique, 2 personnes doivent recevoir le même traitement médical quelque soit sa situation sociale.
A partir d’un diagnostic et d’un stade d’évolution donné de la maladie; on observe presque toujours une différence entre les CSP ( Catégories Sociaux Professionnelles ) au détriment des catégories populaires, notamment en matière de cancer . Ce qui explique que l’inégalité sociale observée pour l’incidence d’une maladie soit encore plus élevée pour la mortalité . ( Herbert- Guy Launoy – Président du réseau Francim des registres des cancers et populations à l’INSERM )
D’après les travaux de Peter Willmot, épidémiologiste britannique , les ouvriers de l’Est londonnien sont de gros consommateurs de médicaments et vont à des nombreuses consultations médicales ( en volume d’actes ) mais ils meurent très tôt , développent des pathologies graves plus précocement, font beaucoup plus de cancers. Alors que les catégories sociales favorisées , dans les quartiers riches, consultent moins mais dépenses plus en soins de santé ( en valeur monétaire ). Ils vivent plus longtemps , développent moins de cancer et pathologies chroniques.
Une surconsommation médicale, n’implique pas forcément une sous mortalité et une meilleure qualité de soins.
C’est dans les quartiers pauvres que l’on prescrit le plus de médicaments. Facteur de croissance pour l’industrie pharmaceutique. Ciblant préférentiellement, les médecins de ces quartiers pour développer des partenariats. Ces médecins étant des leviers de prescription importants.
Il y a des inégalités de consommation de soins de spécialistes en faveur des groupes de revenus les plus élevés. Les inégalités de recours aux soins de généralistes étant au contraire en faveur des groupes de revenus les plus modestes. Chez le spécialiste, il y a moins d’1/7 consultation pour les revenus les plus bas et plus d’ 1/3 consultation pour les revenus les plus élevés.
La France présente des niveaux d’inégalités de recours aux spécialistes les plus élevés d’Europe ( OCDE – 2012 )
Les Travaux du groupe Ecuity ont mis en évidence le rôle du coût des soins dans la formation de ces inégalités de recours ( Ces personnes possèdent moins de complémentaires santé , dépassements d’honoraires, l’avance financière du prix de la consultation car le médecin ne télétransmet pas les feuilles de soins . Les feuilles de soins papiers étant remboursées beaucoup plus tardivement selon les CPAM et peut aller jusqu’à 6 mois .Difficulté pour ces personnes à remplir correctement les feuilles de soins papiers, nombreux refus des spécialistes de recevoir les CMUC et AME )
Il y a des dispositions socialement différenciées pour s’emparer de progrès thérapeutique et d’adopter des conduites de prévention. ça s’est traduit en France par la baisse importante de mortalité par maladies ischémiques et par cancer dans les catégories les plus élevées de la hiérarchie sociale.
ça c’est traduit de manière inappropriée par des dépistages massifs par mammographies , suite aux campagne de dépistage de cancer du sein , réalisées chez les femmes à revenus élevés. Ce qui est surprenant, c’est que les cancers du sein découvert chez les femmes socialement favorisées, incitées par les campagnes de dépistage massif du cancer du sein par mammographie, a favorisé à un accroissement de diagnostics à un stade précoce. Formes de cancers peu évolutifs qui pour beaucoup seraient restés infra cliniques . Ce qui a augmenté artificiellement l’incidence du cancer du sein , alors que la mortalité ne diminuait pas.
Les travaux de l’institut de recherche en Santé Publique , signale que les femmes des catégories sociales favorisées , prennent beaucoup plus souvent des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. Ces traitements étant suspectés de favoriser la survenue de cancer du sein . Les femmes de groupes sociaux élevés consultent davantage les gynécologues contrairement aux femmes socialement défavorisées.
Chez les femmes de classe populaire, la prévalence du cancer du sein est nettement inférieure à la population générale. Celles-ci prennent très peu de traitements hormonaux substitutifs de la ménopause et consultent moins les gynécologues. Par contre, le rapport de prévalence du cancer du col de l’utérus est très élevé : 2, 22 , alors que ce sont des cancers guérissables à 100% pourvu qu’ils soient dépistés à temps grâce au frottis. On sait qu’il y a des co-facteurs qui influencent le développement tumoral : tabagisme, état nutritionnel , niveau socio-économique.
L’allaitement au sein diminue chez la mère l’incidence de la mastose fibro-kystique considérée comme terrain à risque de cancer. La non utilisation du sein est un facteur de risque de cancer. Les femmes de catégories sociales favorisées ont tendance à ne pas allaiter et a utiliser des laits maternisés .
INEGALITES DE RECOURS AUX SOINS MG SPE JUSOT
Le rapport pour le fond CMU de 2009, constate des inégalités importantes d’accès aux soins. Cas des refus de soins aux CMUistes qui vont jusqu’à plus de 40 % chez les gynécologues en secteur 2 dans la capitale Le code de deontologie médicale est clair : les médecins doivent respecter et soigner » avec la même conscience tous les malades, sans discrimination d’origine, d’idéologie politique, de conviction religieuse ou de condition sociale . »
« Mais derrière cette honorable prescription, se cache une réalité moins angélique. De fait, les personnes démunies, font l’objet de discriminations à l’accès aux soins et cela malgré la gratuité des prestations. Ces médecins qui semblent avoir oublié le serment d’hyppocrate agissent dans la plus totale illégalité grâce à une quasi-impunité «
Selon les auteurs de l’étude, « les sanctions disciplinaires qui émanent de l’Ordre des Médecins, sont très peu dissuasives. Force est de constater que ce n’est pas l’éthique qui fonde l’exercice de ces praticiens sauf à ce qu’elle soit parée des vertus du seul profit . »
En plus des refus manifestes, il existe des formes déguisées de refus de soins. Les médecins tentent de décourager le patient de consulter. Donnent des dates de RV très éloignés. Il y a des formes plus pernicieuses de refus de soins : certains médecins imposent des conditions de consultations très restrictives et lorsque le patient arrive à l’heure , on lui demande d’attendre la fin de la consultation, jusqu’au soir pour le recevoir n’acceptant de prodiguer les soins les plus sommaires . Formes d’humiliation, peut respectueuse de la personne vulnérable . Certains vont jusqu’à faire payer les dépassements d’honoraires, les tickets modérateurs malgré la gratuité des soins.
RENONCEMENT AUX SOINS DREES – 2012 – rapport détaillé.
Les renoncements aux soins sont d’autant plus importants que les revenus sont bas. Mais le fait que les malades ne sollicitent pas les services de soins, même en contexte de gratuité des soins, démontre qu’il n’y a pas que la dimension financière . Il y a d’autres déterminants du renoncement aux soins.
Il y a des environnements de contraintes : on hiérarchise les besoins de santé par rapport aux besoins fondamentaux de la personne. ( situation de précarité ). Formes de découragement, de résignation face aux spécialistes qui refusent les CMUC.
Il y a des contraintes d’itinéraires pour aller voir un spécialiste qui accepte de recevoir les personnes les plus démunies , les personnes en situation de handicap.
Les mutuelles sont de plus en plus chères . De nombreuses Mutuelles refusent de faire la mise en place de la télétransmission des feuilles de soins et du ticket modérateur sous prétexte qu’elle n’ont pas de convention avec les autres régimes que le régime général des salariés ( RAM, RSI, MSA …. ). Les patients doivent avancer le prix de la consultation et les remboursements sont de plus en plus tardifs avec les feuilles de soins papiers selon les départements.
Plus de 4 millions de personnes n’ont pas de couverture complémentaire. Plusieurs dispositifs ont été mis en place pour généraliser l’accès à la complémentaire santé, dans la population la plus modeste : la CMUC ( Couverture Maladie Universelle et sa Complémentaire ) qui bénéficie à plus de 4,9 millions de personnes suite au déplafonnement de 2013. ( plafond de ressources 716,08€ pour une personne seule ) mais ne permettant pas aux handicapés ni à ceux qui ont le minimum vieillesse ( ASPA ) d’y accéder.
En métropole, les bénéficiaires de la CMU-C représentaient 6,6% de la population pour les trois régimes principaux et 30,4% en outre-mer. Les départements de la région parisienne, du Nord et du sud -est de la France ont concentré le plus de bénéficiaires. A l’inverse, comme en 2012, c’est en Bretagne, dans le Massif Central et dans l’Est que les bénéficiaires ont été les moins nombreux. Les moins de 20 ans , représentaient 44,2% des titulaires de la CMU-C et les plus de 60 ans 4,7%. La consommation de soins est la plus élevée par rapport au reste de la population à structure d’âge et de sexe identique.
Pourtant l’état de santé de cette population est moins bonne. Les bénéficiaires de ce dispositif sont en moins bonne santé que le reste de la population. Ils sont 1,8 fois plus nombreux à être en ALD. La prévalence des maladies psychiatriques graves est plus que doublée parmi les bénéficiaires de la CMU-C . Cette surmortalité s’observe sur toutes les pathologies.
Le taux de décès annuel est de 2,5 % pour les CMUC en ALD, alors qu’il est de 1,8% dans le reste de la population en ALD. Les ALD sont largement sous-estimées parmi les CMUC. Les médecins sont peu enclins à demander le bénéfice de l’ALD car les CMUC sont exonérés du ticket modérateur.
Certaines personnes issues de l’immigration, qui travaillent en France ( dont certains depuis de nombreuses années ) et qui n’ont pas déposé de demande de titre de séjour, restent en situation irrégulière et ne peuvent pas bénéficier de la CMUC.
L’AME ( Aide Médicale d’Etat) , concerne 200 000 personnes . est le seul moyen d’obtenir une couverture sociale et une protection complémentaire lorsqu’ils arrivent a remplir ce dossier, renouvelé intégralement chaque année , précisément trois mois avant la date d’échéance. Ils ne peuvent pas bénéficier d’une carte vitale et obligent les médecins qui les reçoivent à remplir de nombreux documents administratifs qui dissuadent certains de les recevoir en consultation.
IMMIGRATION INEGALITES DE SANTE
Les personnes qui ont des ressources justes au dessus du plafond de la CMU/CMUC sont celles qui renoncent le plus aux soins et pour des soins les plus essentiels ( mettant la vie en péril ). Elles ne bénéficient pas de la gratuité de la complémentaire santé et ne sont pas informé d’une aide financière pour acquérir une complémentaire santé . Elles sont pourtant éligibles à l’ACS mais n’en connaissent pas l’existence .
ACS : ( l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ). Dispositif pour aider les personnes à financer une complémentaire santé. L’ACS a été mis en place en 2005 et prévu pour 2 millions de personnes alors que seulement 200 000 personnes ont pu en bénéficier . En 2006 , seulement 20% ont bénéficié de l’ACS . Le non recours à l’ACS est important, seules 22% des personnes auraient fait valoir leur droit en 2011 ( Fond CMU 2012 ).
Les raisons sont essentiellement le manque d’information, des procédures administratives complexes qui sont une barrière pour les personnes les plus vulnérables, fragiles.
En 2013, leur nombre a bondi de 15,1% par rapport à 2012, tous régimes confondus, pour s’établir à 1,2 million . Près d’un million de personnes n’ont pas fait valoir leur droit à l’ACS. L’ACS a bénéficié en priorité aux personnes âgées ( + 38,6 % ). Une aide pouvant aller de 300 à 550€/an en fonction de l’âge .
195-comment-expliquer-le-non-recours-a-l-aide-a-l-acquisition-d-une-complementaire-sante – étude IRDES
Le taux de renoncement des ALD est élevé . Renoncements plus fréquents pour les soins dentaires et ophtalmologiques , a cause des dépassements d’honoraires importants. Ces personnes mises sous ALD n’ont pas souvent de complémentaires santé . L’ALD est un marqueur de précarité chez la personne âgée sans Mutuelle , atteinte de pathologies chroniques. Si ces personnes bénéficient d’une Mutuelle,ils négligent de demander à bénéficier de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’ALD et le médecin ne fait pas forcement la demande d’ALD si la personne a une Mutuelle .Contrairement aux CMUC , ces personnes doivent supporter les participations forfaitaires et les franchises qui réduit leur reste à vivre . Elles doivent également supporter les dépenses de soins de santé hors ALD qui augmente leur reste à charge.
ALD ET NON ALD FRANCE 2013 . Etude IRDES
197-l-acces-aux-soins-dentaires-ophtalmologiques-et-gynecologiques-des-personnes-en-situation-de-handicap-en-france – étude IRDES
Il y a de fortes disparités de densité médicale et une attractivité des médecins généralistes pour le sud de la France. La densité médicale est deux fois plus forte dans les Pyrénées orientales ( 132,02 ) qu’en Seine Saint Denis ( 69,35 ) et quatre fois plus forte qu’en Guyanne ( 33,14 ).
La densité moyenne est de 171,6 MG pour 100 000 habitants
La répartition des médecins spécialistes sur le territoire est encore plus inégale.
Les densités sont plus importantes dans les départements dotés d’un CHR ou d’un CHR
Paris : 248,65 spécialistes pour 100 000 habitants
Haute Loire : 33,04 spécialistes pour 100 000 hts
Guyane : 20,25 spécialistes pour 100 000 hts.
inégalités géographiques en France
La répartition géographique du nombre des consultations par médecins généralistes en France.
Les médecins généralistes du Nord de la France consultent beaucoup plus. Tout particulièrement dans le Nord Pas de Calais avec 5693 consultations par MG. Mais c’est dans la moitié sud que la densité médicale est la plus forte. En Guyane : 7075 consultations par MG avec la densité la plus faible. Paris : 3268 consultations par MG avec une densité de 70 MG/100 000 hts.
C’est dans les départements les plus populaires que les patients consultent davantage et prennent plus de médicaments et pourtant leur surmortalité est plus importante. La consommation médicale n’est pas corrélée à la mortalité. D’ailleurs la mortalité ne dépend pas de la fréquentation plus ou moins assidue des médecins mais dépend beaucoup plus des Catégories Sociaux Professionnelles ( CSP ) à laquelle on appartient et du travail exercé. C’est une médicalisation inappropriée en réponse à un problème social devenu médical.
Le Haut Comité de la Santé Publique estime que le système de soins n’entre que pour 15 à 20% dans la baisse de la mortalité, l’essentiel relevant des conditions de vies, de travail et des progrès sociaux économiques.
La France apparait comme l’un des pays ayant les plus fortes dépenses pharmaceutiques au Monde. OCDE – 2011. Un nombre de médicaments prescrits par consultation est supérieur à tout les autres pays de l’Union Européenne ( Cnamts – 2005 ).
9500 présentations disponibles sur le marché officinal Français dont 6600 remboursables ( Lancry – Revue Française des affaires sociales, 2007,n° 3-4 ). La Cnamts rappelle que les dépenses pharmaceutiques représentent en 2009 , 1,9% du PIB.
En 2010, 76% du montant de prescriptions de pharmacie émanent des généralistes.
Près de 90% des dépenses en médicaments proviennent des médicaments remboursables.
CONSOMMATIONS ET PRESCRIPTIONS PHARMACEUTIQUES CHEZ LES PERSONNES AGEES
COUT DE L’ORDONNANCE DES MG FRANCE
depenses de santé personnes agées DREES
Rapport_Politique_du_médicament_en_EHPAD_Philippe_VERGER_12-2013
SNPHPU – Poster 084 – Prescription_inappropriée_PA_ROTHSCHILD_09-2013
Intervention d’Elena Pasca
1) La « maltraitance ordinaire » : tare systémique en santé, source de sous-médicalisation comme de surmédicalisation
Si l’on prend en compte certaines de ses composantes et de ses conséquences, la surmédicalisation et la sous-médicalisation sont des formes de maltraitance, tout comme la maltraitance mène soit à la sous-médicalisation volontaire (refus, abandon de soins, rejet de la médecine en faveur des méthodes alternatives, etc.), soit à la sur-médicalisation volontaire (nomadisme médical pour rechercher une relation médecin/patient pouvant réparer les maltraitances et les traumatismes conséquents, etc.).
Pour comprendre tout cela, il faut d’abord construire un champ sémantique autour de la maltraitance, la démystifier et catégoriser ses composantes. Nous verrons quels clichés sociaux et biais cognitifs nous empêchent de percevoir l’étendue de la maltraitance en santé/médecine, en particulier dans les établissements hospitaliers. Nos préjugés la cantonnent tout au plus aux traitements dégradants et/ou à certaines types de violences physiques et psychologiques infligés à un certain type de personnes vulnérables, sans défense et sans voix, et marginalisées de ce fait même: personnes âgées, handicapés, malades mentaux. Ce formatage social de la perception joue en lui-même un rôle sociétal et contribue au maintien et à la reproduction de tout un système produisant les mécanismes qui permettent et justifient la maltraitance.
Il s’agit dans cet exposé de catégoriser, afin de comprendre et d’expliquer ce phénomène, ses causes, ses formes et ses conséquences, pour permettre une prise de conscience et un agir structuré, et non plus individuel, voué à l’échec. Car la maltraitance peut toucher chacun d’entre nous, et, compte tenu du déni sociétal et des solidarités professionnelles et catégorielles qui se créent autour des auteurs, il peut être impossible de la dénoncer efficacement. Cette banalité et ubiquité du phénomène sont pointées du doigt dans le rapport diligenté en 2010 par la HAS : La « maltraitance ordinaire », dont nous exposerons les grandes lignes.
Pour lutter contre la sous-médicalisation et la surmédicalisation, il faut en démonter tous les rouages, pointer toutes les responsabilités, aussi difficile ce discours soit-il à entendre pour les catégories socio-professionnelles dont les pratiques seront nécessairement regardées autrement. Si l’on ne veut pas arriver à un rejet de plus en plus important de la médecine et des professionnels de santé – en faveur de méthodes dont le trait souligné d’emblée est d’être humaines, pas déshumanisantes, pas expéditives, bref, de ne pas donner lieu à des maltraitances –, il faut trouver une façon de lutter contre les maltraitances et respecter la parole du patient qui les dénonce. Alors que de nos jours, c’est une parole qui se heurte à une autre, soutenue par une équipe qui fait bloc… C’est dans la tête, dit-on pour tel syndrome de stress post-traumatique provoqué par les maltraitances elles-mêmes… Bon nombre de centaines de patients que j’ai écoutés dans mes activités associatives tombent dans le rejet de tout ce qui relève de la médecine. Et vont se surmédicaliser à coups de médecines douces et de guérisseurs…
2) Causes et formes de surmédicalisation et de sous-médicalisation dans le système allemand de soins. Un exemple à suivre, vraiment ?
Le système allemand de soins et de protection sociale est structuré entièrement différemment de celui français. Un regard comparatif nous permet de tirer bon nombre de leçons, notamment sur les écueils à éviter en France. On propose de libéraliser la protection sociale, donc de casser le régime général de sécurité sociale, de laisser l’exercice libéral prospérer selon les « règles » économiques de l’offre et de la demande ? On pose des contraintes budgétaires énormes sur les médecins généralistes, les obligeant à jouer les comptables ? L’exemple allemand montre que les conséquences de ces tendances (comme de plusieurs autres très en vogue, que nous détaillerons après avoir exposé brièvement le système allemand) sont désastreuses, à la fois en termes de surmédicalisation comme de sous-médicalisation.
C’est le type d’assurance sociale qui donne la voie à suivre: l’assurance 100% privée induit de la surmédicalisation et une médecine pratiquée comme du commerce, en particulier en médecine libérale. Les caisses d’assurance publiques tentent de s’opposer à ces dérives et jouent un rôle que devrait jouer aussi la Sécurité sociale française, s’opposant aux conflits d’intérêts, aux médicaments et soins inutiles, insistant pour des AMM et des revues des médicaments en fonction des évaluations coût/efficacité, en plus des évaluations bénéfices/risques. Elles le font à travers des structures propres à l’Allemagne, que nous détaillerons pour l’exemple à réfléchir pour la France.
Cependant, certaines logiques de rationalisation (lutte pour des soins justifiés et des médicaments utiles et à prescription légitime, lutte contre la surprescription, etc.) imposées par des caisses publiques d’assurance-maladie ont eu un effet pervers, en particulier en médecine générale. Nous montrerons comment la rationalisation dégénère souvent en rationnement, entraînant une sous-médicalisation chez des assurés qui ne font nullement partie de catégories de population vulnérables. Contrairement à ce que l’on pense, en Allemagne comme en France, la sous-médicalisation ne touche pas que les personnes victimes d’inégalités socio-économiques (pauvres, immigrés, personnes à faible niveau d’éducation,…) et des personnes adoptant les médecines douces. Des classes moyennes sont touchées en Allemagne par la sous-médicalisation, sous certaines formes que l’on voit aussi en Grande-Bretagne.
La comparaison nous permettra de relativiser l’importance du raisonnement économique (le coôut, le gaspillage des ressources, la distribution équitable, etc.) dans la réflexion critique de la surmédicalisation. Certes, trop n’est pas synonyme de meilleur. Mais la devise des critiques américains « less is more », adoptée en France aussi, n’est pas forcément valable sans nuances. Le rationnement, la maîtrise des comptes (même dite « médicale »), les contraintes budgétaires et la pression en faveur d’une distribution dite « plus équitable » de « ressources limitées » font nécessairement des victimes quelque part. L’équité est un concept explosif appliqué à la santé
L’on tirera aussi les leçons d’un débat qui fait rage en Allemagne, sur l’autre cause systémique de surmédicalisation, à savoir conflits d’intérêts, corruption et lobbying, et ce en détaillant les tentatives de réformer le Code pénal, autour d’une mise en cause de plusieurs milliers de médecins : une goutte dans ce qu’un enquêteur qualifiait de « système mafieux » couvrant l’ensemble du pays. Enfin, l’on verra aussi le sort des institutions – telles que l’IQWiG – créées pour lutter contre la surmédicalisation, notamment à travers l’évaluation des médicaments selon une grille d’evidence-based medicine, le rejet des fausses innovations et des thérapies inefficaces.
Bon nombre de changements ont eu lieu en Allemagne ces dernières années, et, comme ce pays est toujours montré comme un exemple à suivre, nous ne pouvons pas ignorer la misère humaine qui se cache derrière l’apparente santé du système économique et du complexe médico-industriel allemand.
3) Le cercle vicieux de l’endométriose : de la sous-médicalisation à la surmédicalisation, à cause de normes qui faussent approche et traitement
L’endométriose est une maladie dite chronique touchant autour d’une femme sur dix en âge de se reproduire. Cette maladie est un exemple de sous-médicalisation, car diagnostiquée avec près de dix ans de retard, après des vues psychologisantes (par exemple : « c’est dans la tête, » selon la misogynie ambiante) et une banalisation des symptômes, notamment de la dysménorrhée). Puis des femmes ayant eu des dizaines d’années de traitements inefficaces mais lourds de conséquences iatrogènes peuvent se détourner de la médecine.
L’endométriose donne aussi lieu à des approches inqualifiables en termes de « sur », consistant à enlever des organes au lieu d’enlever les lésions, telles que l’hystérectomie et l’ovariectomie.
Mais surtout, l’endométriose est l’un des exemples les plus parlants de surmédicalisation et des conséquences d’une définition arbitraire de normes de description et de classification en fonction de vues idéologiques. C’est le cas des normes de l’AFS (American Fertility Society), que je détaillerai pour en montrer le caractère non pertinent. Elles illustrent les clichés qui subsistent dans une société sur le rôle des femmes valorisées en tant que mères potentielles. Par conséquent, les professionnels tendent à placer la fertilité et sa supposée préservation au centre des soins, et non pas la qualité de vie, la douleur, les conséquences invalidantes de la maladie… La préservation de la fertilité est l’un des arguments majeurs pour culpabiliser les femmes et les pousser à prendre des médicaments qu’elles refusent : si vous voulez avoir un enfant un jour…
L’endométriose est au carrefour de tous les préjugés et de toutes les tares du système de santé et peut toutes les exemplifier: depuis la misogynie et la psychologisation jusqu’aux conflits d’intérêts, aux médicaments inutiles, mais dangereux, administrés pendant des dizaines d’années, alors que même les recommandations françaises de l’AFSSAPS/ ANSM stipulent de les limiter.
Il en résulte un cercle vicieux de traitements hormonaux inefficaces, suivies d’interventions chirurgicales rendues incomplètes par l’effet même de ces médicaments en préopératoire, interventions elles-mêmes suivies d’autres traitements hormonaux inefficaces et risqués… Puisque ces « traitements » médicamenteux seront inefficaces et leur répétition entraînera des séquelles, il y aura psychologisation et rejet par les professionnels de santé, un recours aux méthodes douces et à des guérisseurs, du nomadisme médical, jusqu’à trouver une nouvelle équipe qui entamera un nouveau cercle vicieux de médicaments et de chirurgie incomplète, car faite par des techniques insuffisantes, puis la procréation médicalement assistée avec son cortège d’interventions.
C’est à l’opposé de toute EBM ; pas de rapport bénéfices/risques, ni coût/efficacité, un gouffre en termes de dépenses inutiles puis de prise en charge des séquelles chez ces femmes.
Où commence ce cercle vicieux ? Par un nom inadéquat et une approche théorique surannée (théorie du reflux menstruel de Sampson), mais facilement vulgarisée comme telle par les laboratoires pharmaceutiques en dehors des cercles spécialisés. Une théorie infirmée maintes fois par la science permet de justifier l’administration de médicaments très profitables, au lieu de la mise en place de centres d’excellence chirurgicale, qui ont fait leurs preuves partout où ils existent. Là, une cartographie faite par des radiologues spécialisés est suivie d’interventions par des spécialistes qui maîtrisent l’exérèse radicale conservatrice, dont on connaît l’efficacité depuis plus de 50 ans… Une équipe pluridisciplinaire enlève en même temps les lésions quelle que soit leur localisation, permettant de mettre ainsi un terme à la maladie.
Evidemment, de tels centres d’excellence signent la fin de la chronicisation de l’endométriose, donc la fin des profits tirés pendant des dizaines d’années par tous les industriels et les professionnels de santé qui vivent de ce qu’est devenue une véritable industrie de l’endométriose.
Evidemment, je n’aurai pas le temps de parler de ces aspects techniques et donnerai des liens pour cela. Je les ai décrits brièvement pour faire comprendre les enjeux et le cercle vicieux dans lequel le complexe médico-industriel maintient ces femmes, avec des conséquences très lourdes pour elles comme pour la société (on parle d’une femme sur dix de 12 à 50 ans minimum…).
Je parlerai de la surmédicalisation, des conflits d’intérêts, de la manipulation des normes et de leurs conséquences, de l’instrumentalisation de la génétique et de la psychologie, toujours en vue de la surmédicalisation, etc. Exemples à l’appui.
Intervention de Sara Zeggai ( étudiante en médecine ) et du Dr Matthieu Yver .
Collectif le RIRE ( Réseau d’Initiative et de Réponses Étudiante )
Collectif né du constat d’une formation médicale initiales très déficitaire sur les questions de sciences sociales , du contexte politique et idéologique. Et surtout niant ses difficultés à former de bons soignants. En choisissant de transmettre une idée de la médecine et du soin très linéaire, et tributaire d’une idéologie qui fait la part belle à la technicité.
La volonté de réintégrer ces questions au coeur de notre formation soignante et médicale, et de nous réapproprier nos études a fait émerger ce collectif local d’externes, et de personnes ressources intéressantes sur le plan idéologique .